母婴保健技术服务执业许可申请表、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（填写样式）.docVIP

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母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：xx市xx区xx

申请单位：xx市xx区…医院

地址：xx市xx区…镇…路…号

机构类别：乡（镇）卫生院

所有制形式：全民所有

申请技术服务项目

遗传病诊断□

产前诊断□

婚前医学检查□

助产手术√

结扎手术√

终止妊娠手术√

其他□（请注明）：

申请许可的其他原因说明

提交文件目录：

1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（一式两份，见附件1）；

2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；

4、原《母婴保健技术服务执业许可证》正副本原件；

5、有关科室及房屋的平面布局图纸（新办或新增服务项目时提交）；

6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程（新办或新增服务项目时提交）；

7、审批机关规定的其他材料。

……

申请单位：（章）

xxxx年4月1日

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位（章）

法定代表人张三（章）

登记号

M44060557010010001

机构性质

非营利性

申请日期xxxx年4月1日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

表2—1

填表说明

此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

医疗机构代码卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

附表2—2隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

附表2—2所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

附表2—2服务对象，填写要求同4。

附表2—2法定代表人，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

附表2—3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

附表2—3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

附表2—4在每项空格中填写相应项目的人数。

附表2—4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

附表2—5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

申请单位完成表2至2-6，表2-7、2-8、2-9由发证机关考核后填写

表2—2医疗保健机构简况

机构名称xx市xx区……医院

机构评审批准登记：一级甲等

登记号（医疗机构代码）M44060557010010001

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（6）

主管单位名称某镇街道政府/某镇卫生和人口计划生育局

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）

机构地址xx市xx区…镇…路…号

电话0757-xxxxx

传真0757-xxxxx

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名张三性别√男□女

主要负责人

姓名李四性别√男□女

出生年月19年月日专业临床

出生年月19年月日专业临床

职务院长职称高级

职务副院长职称高级

最高学历本科

最高学历本科

服务方式√社区母婴保健√门诊√住院√家庭病床√巡诊√其他

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