居民肿瘤病例报告卡及相关表格.doc

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附件2：

居民肿瘤病例报告卡

表号：CRC01

制表机关：卫生部

行政区划代码：□□□□□□ 批准机关：国家统计局

________________县（区）________乡(街道) 批准文号：国统制[2009]号

编号： 有效期至：

ICD-10编码：ICD－0编码：

居民肿瘤病例报告卡

门诊号身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住院号

家庭电话

更正诊断报告栏

患者姓名性别年龄

出生年月年月日

(原报告诊断有误时填写)

民族

婚姻状况

职业(具体到工种)

工作单位

原诊断

户口地址区(县)街道(乡)

原诊断日期

诊断根据：(在□内作“√”)

实际居住地址区(县)街道(乡)

临床

1

病理

(继发)

6

(如与户口所在地不同者请填写)

X线□超声波□内窥镜□CT□

2

7

诊断(部位)

病理学类型

(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)

病理号

确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定

生化□、免疫□

4

不详

9

首次诊断日期年月日

报告单位□□□□□□

细胞学□、血片□

5

死亡

补发病

0

报告医师

报告日期年月日

死亡日期年月日

根本死因

填卡说明

1.填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。

2.如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。

3.尽量完整、准确填写身份证号码。

4.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

5.“年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。

6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。

7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。

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附件6：

xx县肿瘤病例随访表

______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ICD-O-3_____________登记号_________

病情已告知病人：1.是2.否3.不详

门诊号__________住院号（病案号）___________ID号__________身份证号___________________

患者姓名_____________性别______年龄_______出生日期_________年______月_______日

籍贯_______民族____职业（具体到工种）________