腹部外科—急性腹膜炎的临床诊疗.pptx

2024/12/301腹部外科

第一节腹痛的鉴别发生机制:真性内脏痛:定位不准,特殊性,伴消化症躯体痛:定位准,敏锐反射性肌紧张或僵直牵涉痛:内脏和躯体传入纤维共用同一个神经元,产生疼痛关联现象,即内脏痛达到一定强度可引起相应体表的疼痛或感觉过敏。如胆囊牵涉到右肩胛。

腹痛的鉴别诊断腹腔以外引起的腹痛大叶性肺炎或胸膜炎急性心肌梗死或心肌炎某些全身性疾病神经系统疾病内科疾病引起的腹痛急性胃肠炎急性肠系膜淋巴结炎腹型紫癜肠蛔虫症

妇科疾病引起的腹痛卵巢滤泡破裂或黄体破裂宫外孕急性盆腔炎卵巢囊肿扭转外科疾病引起的腹痛腹腔感染和炎症,腹腔实质脏器出血腹腔空腔脏器穿孔腹腔空腔脏器梗阻腹腔脏器绞窄和血管栓塞

第二节急性化脓性腹膜炎定义:是腹膜受到细菌感染、化学性刺激或损伤所引起的腹膜急性炎症性病变。主要表现为急性腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征和全身感染症状。

解剖生理概要腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜，可分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有两部，即大腹膜腔和网膜囊,两腔借网膜孔相通.壁腹膜贴在腹壁内面,脏腹膜覆于脏器表面,并将其固定于膈肌、后腹壁和盆壁上,形成系膜韧带网膜。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。

腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属周围神经，肋间和腰神经支配,痛觉灵敏，定位准，受炎症刺激后使腹肌反射性收缩，腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，交感受和副交感,对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。

腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。

病因与分类病因:原发性腹膜炎:无原发灶、多为溶链或肺双菌感染、好发于小儿以尤10岁以下的女孩，在抵抗力低下时并发呼吸，肠道或泌尿系的感染。继发性腹膜炎:常继发于腹腔内脏穿孔、炎症、损伤破裂、手术污染或吻合口漏等。多为大肠、肠球、链球、变形、绿脓、厌氧感染。一般为多种需氧和厌氧混合感染。“第三型”腹膜炎：继发性病人在免疫力低下时能局限感染而成持续弥漫性腹膜炎分类:致病原因:细菌化学物理发病时间:急性亚急性慢性细菌:细菌性非细菌性感染范围:弥漫性局限性发病机制:继发性原发性“第三型”腹膜炎

原发性腹膜炎primaryperitonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等

继发性腹膜炎secondaryperitonitis最常见由腹内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。

急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。

病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。

腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊