肝豆状核变性诊治2024（全文） .pdf

肝豆状核变性诊治2024（全文）

肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration,HLD）又称威尔逊

病（Wilsondisease,WD）,是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍

疾病。由基因ATP7B编码的P型ATP酶功能缺陷或丧失导致胆道铜

排泄受阻，过量铜蓄在全身多个组织器官，因此出现肝脏损害、运

动障碍、精神异常、眼部、肾脏及血液系统损害等表现。近期，《中

国肝豆状核变性诊疗临床指南：药物治疗与外科干预的结合》发布，

本文整理了其诊疗要点。

临床表现

HLD患者临床表现多样，因受累器官和程度不同而异，主要表现为肝

脏和（或）神经系统受累。单纯以肝脏受累为主要表现的HLD发病相

对较早（＞2岁就可能发病），神经系统病变常较肝病晚1。年出现（通

常＞15岁）。此外，还可出现眼部异常、溶血、肾脏损伤、骨关节异

常等多种临床表现。

肝脏是HLD最常受累及的器官之一，包括急性肝衰竭、慢性加急性肝

衰竭、急性肝炎、无症状转氨酶升高、脂肪肝、慢性肝炎及肝硬化，

以及少见的肝胆恶性肿瘤。

HLD的神经系统表现多样，以锥体外系功能障碍表现为主，多个神经

精神症状常同时出现。早期神经系统症状可轻微，可有阶段性缓慢缓

解或加重；也可快速进展，在数月内导致严重失能，尤其是发病年龄

早的年轻患者。HLD患者出现神经精神症状时大多有肝脏损害表现,

因此需与肝性脑病相鉴别。

诊断标准

HLD是少数经过规范治疗后病情可以有效控制的神经遗传病，因此及

早诊断意义重大。对于存在任何原因不明的肝病表现、肝病伴神经（尤

其是锥体外系症状）及心境障碍、非免疫性溶血性贫血的肝衰竭、反

复发生自限性非免疫性溶血的患者，均应考虑HLD的可能性。尤其是

非免疫性溶血性贫血（包括急性血管内溶血）的急性肝衰竭患者需要

紧急评估是否进行肝移植。

由于目前尚无更好的诊断评分系统，目前使用最多的仍为2001年莱

比锡第8届HLD国际会议的诊断标准（Leipzig评分标准）,即总分

24分可确诊；总分3分为疑似诊断，需进一步检查；总分＜2分则可

排除诊断。

治疗

HLD的诊疗导图见图1。

推荐意见一览

推荐意见1：HLD患者药物治疗无效，或者在治疗过程中出现了肝脏

失代偿（新发腹水、脑病或静脉曲张出血）或无法稳定的失代偿性肝

硬化（难治性腹水、严重脑病或黄疸和凝血功能恶化），应考虑肝移

植（证据等级：1+,推荐等级：A）o

推荐意见2:HLD患者的MELD评分达到或超过25分，以及MELD

评分在15分以上，且经过一段时间的药物治疗后肝功能（包括合成功

能和胆红素水平）没有明显改善，应考虑进行肝移植（证据等级：1,

推荐等级：A）o

推荐意见3：HLD患者发展至急性肝衰竭，建议先进行血浆置换等人

工肝的过渡治疗，再进行肝移植（证据等级：1+,推荐等级：B）o

推荐意见4：NWI达到或超过11分,应考虑肝移植（证据等级：2++,

推荐等级：B）o

推荐意见5:在HL患者中，对于符合米兰标准或其他可接受标准（如

加州大学旧金山分校标准或杭州标准）的肝细胞癌患者，也可以考虑

进行肝移植（证据等级：1,推荐等级：A）o

推荐意见6:大多数接受肝移植的HLD患者可以使用来自脑死亡供

体、基因正常个体或HLD杂合子的器官，HLD杂合子的供体术前注

意筛查血清铜蓝蛋白（证据等级：1,推荐等级：A）o

推荐意见7：对患者直系亲属进行基因检测。（证据等级：4,推荐等

级：。）。

推荐意见8:螯合剂治疗失败或NWI评分211的患儿建议行肝移植

治疗（证据等级：1+,推荐等级：B）o

推荐意见9:HLD患者在妊娠期间症状恶化至严重肝功能衰竭时，可

能需要考虑肝移植，建议终止妊娠再行肝移植（证据等级：3,推荐等

级：。）。

推荐意见10：HLD患者肝移植术后应定期监测血清铜蓝蛋白和24h

尿铜。术前存在神经系统症状的HLD患者在肝移植术后需要继续坚持

低铜饮食，并口服小剂量锌制剂（证据等级：2++,推荐等级：B）。

推荐意见11：HLD患者肝移植术后随访前3个月每周1次，3~6

个月每2周1次，6至12个月每月1次。1年后