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肺动脉导管临床应用指南

1970年，肺动脉漂浮导管（PAC）首次引入临床，随后在70年代晚期，PAC监测迅速推广，并被广泛用于临床实践。截至1996年，估计每年全世界使用的导管数量为200万根。

PAC监测的适应症已经争论了许多年，它所带来的潜在益处众所周知。它在测定血流动力学参数方面的应用（如肺小动脉楔入压，心输出量，混合静脉血氧饱和度,右心室舒张末期容积监测），使得我们更为准确的判断危重病人的血流动力学状态，而不仅仅是通过临床的评估。对于由于体液治疗和药物治疗错误能够影响病人预后的复杂临床情形，PAC所提供的信息可以帮助管理这类病人，有助于改善病人转归。在外科病人，PAC数据有助于评价可能会导致严重围术期并发症的血流动力学改变。

PAC也具有许多不良反应，导管置入会导致动脉损伤，气胸和心律失常，另外也具有潜在致命性肺动脉出血，血栓性栓塞，败血症以及心内膜损害的危险。减少这些并发症的发生，需要对初学者进行技术监督、理论考核以及独立进行PAC操作和使用的认证，对于已经通过PAC操作认证的麻醉医生，每年需一定数量PAC操作，以减少技术生疏所带来的不良后果。

对PAC所获得数据的正确解释，有助于对危重病人作出合理的诊断及治疗。错误的整体化血流动力学信息解读，会由于错误的判断和错误的治疗而影响PAC价值的判断。所以强化PAC继续教育项目的开展与推广，对于提高PAC的使用价值，改善病人预后将发挥重要作用。

肺动脉导管临床应用指南可作为麻醉医生、重症监护室以及相关危重医学科医生的参考；PAC的应用应密切结合病人临床情形，使PAC的应用价值最大化。

肺动脉导管临床应用适应症

术前PAC检查

术前PAC的应用，有助于判断是否需要取消手术，或者提出手术的改良方案以及改变血流动力学的管理方法，多数调查研究认为，术前PAC检查所获得的数据，会由此降低外科手术的并发症和死亡率。另外，部分对照试验结果表明，术前PAC监测比术后早期监测，患者的死亡率较低，同样在血管外科的应用表明，术前应用可降低周围血管外科病人的术中并发症和移植血管血栓形成，但这些试验均未能排除混淆因素的影响。

相反，择期血管外科手术前常规PAC检查，并未显示出能够显著降低死亡率或并发症的优势，但样本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其结果的有效性。

总之，仍然缺乏高质量的证据，以推断出常规、甚至择期术前PAC检查能够改善病人的转归。

围术期PAC应用

PAC用于目标导向治疗（Goal-directedtherapy）

目标为导向治疗，即使用能够进行心输出量(CO)监测的PAC，使氧供（DO2=CO?CaCO2?10）达到超常值，以改善危重病人的术后转归。部分对照临床试验表明，PAC应用的目标导向治疗可缩短ICU的驻留时间、降低并发症和死亡率；而另外一些研究仅表明目标导向治疗能够缩短住院天数，降低病人出院时的器官功能障碍的发生等益处。这些研究结果的差异可能与病例的选择偏差有关，要得出肯定的结论仍许继续研究，以证实目标导向治疗的益处。

PAC所带来的益处，不论PAC插管本身，或是对PAC监测相关参数的正确解释能够改善病人的预后；除非把PAC作为一项具体议定书方案的构成用于病人的治疗，才能发挥PAC的真正益处。

PAC用于血流动力学监测

PAC在心脏外科手术的应用

PAC常用于心脏外科手术病人的血流动力学监测，特别是冠状动脉搭桥术（CABG），PA监测血流动力学指标以及联合连续混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测，还可以对全身的氧供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时，提醒麻醉医生进行积极处理，防止由于全身失氧合所引起的并发症发生。

对于一些心功能较差的心脏外科病人，放置PAC，对于判断患者的全身血流动力学状态、指导药物治疗可发挥重要作用。这类心脏外科手术病人包括：左室收缩功能受损的病人（EF0.3）；右室收缩功能受损的病人；左室舒张功能受损的病人；急性室间隔缺损的病人和有左室辅助装置的病人。

肺动脉导管置管及留置期间并发症

已报道的PAC并发症发生率见表1。

PAC的并发症包括穿刺、导管置入及留置期间所出现的临床事件。穿刺期间的并发症包括定位错误、意外穿破邻近动脉（如颈内或锁骨下动脉）、出血、神经病变、气体栓塞和气胸。超声引导静脉穿刺技术当前可用，并可降低误穿的危险。

心律失常是导管置入期间的主要并发症。轻度心律失常，如室性早搏和房性早搏，常常发生于导管置入或退出时，但在导管通过或退出右心室后，心律失常会自动消失。偶尔也会出现室性心动过速或室颤，并且通常给予抗心律失常药物或电除颤，即可逆转为正常心律。推进导管会产生右束支传导阻滞，在那些已经存在左束支传导阻滞的病人，可能会导致完全心脏阻滞发生。导管置入到位后，17%留置导管时