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肥厚型心肌病的现状与展望

一、肥厚型心肌病药物治疗现状

肥厚型心肌病的治疗进展分三个方面，一是肥厚型心肌病的药物治疗目前的现状。首先要强调的是肥厚型心肌病有不同的类型和阶段，我们治疗的策略是不一样的。最常见的肥厚型心肌病有流出道的梗阻，其他的还有非梗阻，心尖肥厚和心尖室壁瘤型，而且在不同的阶段，例如肥厚型心肌病的晚期，可以出现由原来的肥厚变为心室壁变薄，心室腔扩大，表现为收缩性心力衰竭和顽固性终末期心衰，所以在不同阶段我们的治疗策略是不同的。总体来讲药物治疗在现阶段都还是经验性的。没有证据显示某种药物能够预防，延缓和逆转肥厚型心肌病的进程。现阶段主要的药物和首选是β受体阻滞剂，主要从机制上认识可以改善舒张功能，。降低室速的潜在风险。另外一类药物是非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，它有负性肌力和负性变时作用，可以单独选用或与β受体阻滞剂联用。有的学者认为在左室流出道梗阻比较严重的时候不能用。另外一种药物是双性苯丙胺，它与β受体阻滞剂联用，有的试验证实它能够部分减轻左室流出道梗阻，改善症状。所以主要根据是否有心衰的症状，在哪一期，如果药物治疗没有效果，对于梗阻性的肥厚型心肌病，可以考虑外科室间隔局部肌肉切除，或采用酒精化学室间隔消融等治疗方法。对于非梗阻性的，表现为心室腔的扩大，心肌变薄，晚期终末期的情况，治疗策略主要是改善后负荷，可以使用利尿剂，在这一阶段可以使用地高辛，β受体阻滞剂，RAS系统阻滞剂，因为没有心室腔的梗阻，心室腔是扩大的，治疗基本上与常规的心衰治疗没有什么差别。这是现阶段治疗的情况。在猝死的预防方面，目前认为ICD是有效可靠的治疗，能够降低猝死的风险，可以作为一级预防或二级预防。对于没有症状的高危患者，预防性和经验性的给予胺碘酮，β受体阻滞剂。维拉帕米现阶段是被废弃的策略，没有有效性的证据，而且长期应用安全性存在问题，长期应用胺碘酮可以引起肺纤维化，甲状腺功能减退等副作用，所以现阶段不主张对没有症状的患者进行使用。

二、肥厚型心肌病新的药物治疗及基因组学的进展

新的方面的探讨主要是新的药物——Perhexiline，是目前治疗肥厚型心肌病药物治疗的一个重大进展。Perhexiline是肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂的抑制剂，过于用于治疗顽固性心绞痛，由于它的毒副作用比较大，它有神经毒性和肝毒性，所以应用的比较少。新的研究主要是探索血药浓度监测下进行治疗，将血药浓度控制在低剂量的时候，只是选择性抑制心脏CPT——肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂，对肝脏表现就没有影响。主要的作用机制是改善心脏能量代谢，在2011年有个作者在《Circulation》上发表了一篇文章，46名有症状的运动受限的非梗阻性心肌病患者，随机接受了Perhexiline和安慰剂治疗。Perhexiline明显改善了磷酸肌酸和三磷酸腺苷的比值。主要是检测方法比较先进，应用MRI检测能量代谢的变化，所以虽然例数少，但也发表在了重要杂志上。同时看到运动峰耗氧量是增加的，心功能是明显改善的，所以作者得出了一个结论是能量的缺陷可能和肥厚型心肌病代谢的紊乱是有关系的，如果我们改善能量代谢，有可能改善肥

他说现阶段还没有必要。在ICD植入的时候还要考虑患者的年龄，年龄大发生心律失常的危险会增加。这时也可以考虑肥厚型心肌病可以考虑预防性的ICD。对于不是很公认的模棱两可的危险因素，可以和患者商量，告诉他ICD有哪些好处，患者自己有没有需求，尤其是只有一个危险因素的时候与患者商议，根据经济状况和是否有需求决定是否安装ICD。主要内容是包括酒精室间隔消融现阶段认为还是可以缓解流出道的梗阻，减轻心衰的进展，但是酒精室间隔的消融可以造成室间隔面积占左心室的10%左右，消融后的疤痕是否会增加远期心律失常的风险，目前还不是很清楚。总体来讲还是需要大规模临床试验长期观察，现阶段它还是治疗手段，不同作者有不同的观点，认为可能消融后局部的疤痕会触发猝死，有潜在的可能，也确实观察到这样的现象。总的来讲肥厚型心肌病主要强调以下几条：不同表型，不同阶段药物选择是不同的。新的探索主要是心脏能量代谢。Perhexiline可能是有效的，特别是在部分患者在非梗阻性患者中是有部分疗效，非药物治疗主要提出新的危险因素评估，对于ICD一级预防有些新的观点。