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心律失常的药物治疗淄博市张店区中医院张林

心律失常治疗

抗心律失常药物分类

(VaughanWilliams)分类药物I钠通道阻滞剂IA中度抑制O相，减慢传导延长复极期奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、莫雷西嗪IB轻度抑制O相，减慢传导、缩短复极利多卡因、慢心律、妥可因IC显著抑制O相，减慢传导英卡胺、氟卡胺、心律平Ⅱβ-受体阻滞剂心得安等Ⅲ延长复极胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺Ⅳ钙拮抗剂异搏定硫氮卓酮

抗心律失常作用

Ⅰ类作用阻滞快钠通道INa，降低0相上升速率(Vmax),抑制心肌传导性。可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类钠通道结合/离解时间常数Ⅰa：1~12s、Ⅰb≤1s、Ⅰc≥12sⅠ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大呈使用依赖，对病态心肌，如缺血、心功能障碍心肌亲和力大。

Ⅱ类作用阻止β-肾上腺素能受体，降低ⅠCa-L,起搏电流Ⅰf，抑制窦律，抑制AV传导，提高致颤阈值。

Ⅲ类作用钾通道阻滞剂，以阻滞Ⅰk为主，延长动作电位时程和有效不应期钾通道种类很多，与复极有关的有Ⅰkr,Ⅰks,超速延迟整流性钾流Ⅰkur,Ⅰto等。选择性Ⅰkr阻滞剂为纯Ⅲ类药物如d-sotolol,多非利特（dofetilide)。Ⅰkr是心动过缓时主要复极电流，此类药物在心动过缓时作用最强，是逆作用依赖（reverseusedependence)。易诱发Tdp。Ⅰks阻滞剂多为混合型Ⅰk阻滞剂（同时阻滞Ⅰkr,Ⅰks和其他钾通道）

Ⅳ类作用阻滞Ica-l及介导的兴奋－收缩偶联减慢窦房结及房室结传导。可有效终止AV结析返型心动过速及左室特发室速减慢房颤时心率负性肌力强。

心律失常的药物治疗窦性心动过速（100/min）去除病因（甲亢，发热，脱水）β－阻滞剂，维拉帕米房性期前收缩去除病因β－阻滞剂

房性心动过速

室上速房室析返型心动过速（占75％）房室结析返型心动过速（占20％）射频消融为根治方法其余治疗刺激迷走神经方法（压迫颈动脉窦）直流电复律食道心房调搏普罗帕酮静注（1-2mg/kg,以10mg/min静注）

房颤（AF）阵发AF：自行终止，发作＜48h持续性AF：用药后才能终止，发作＞48h而＜半年永久性AF：用药不能终止，持续半年以上

AF治疗目标

房颤时抗凝治疗非瓣膜病发生AF的8个高危因素高血压糖尿病充血性心衰既往血栓栓塞或TIA病史高龄（75岁），尤其女性冠心病左房扩大（50mm）左室功能障碍（FS0.25,EF0.40）

华法令降低脑率中68％阿司匹林降低脑率中21％两者有明显差异

欧美心脏学会建议65岁，无高危因素的非瓣膜病房颤可用阿司匹林65-75岁无高危因素者，首选华法令，也可用阿司匹林75岁或有高危因素者均用华法令超过48h的AF，需转复时抗凝用3周，转复后抗凝4周抗凝应使INR保持在

室性心律失常（室早偶发或频发）

持续性室速

特发性室速

扭转型室速(Tdp)先天性QT延长（Ⅰ-Ⅴ型）Ⅰ－Ⅱ型为钾通道异常Ⅲ型复极时钠通道反复开放Ⅳ、Ⅴ型机制不明后天性QT延长低钾，低镁严重窦房阻滞，AV阻滞，心动过缓抗心律失常药：如Sotalol

Tdp紧急处理寻找QT延长原因，停用延长QT药物先天性用β－阻滞剂（心得安）药物首选硫酸镁2-5giv推3-5min然后2-20mg/min静滴心脏起搏无条件静滴异丙肾提高心率

Brugada综合征

致心律失常性右室心肌病（Uhl’畸形）

短联律间期室速本质为早后除极所致维拉帕敏感加速室性自主心律见于冠心病心肌埂塞，心肌炎，洋地黄中毒尤其AMI溶栓治疗成功时可用阿托品提高窦律

宽QRS波心动过速

急性心肌梗死期间心律失常

AMI后心律失常

心脏猝死的抗心律失常治疗恶性室性心律失常（室速，室颤），占大部分过缓心律失常，占小部分预激伴房颤：极少数针对不同病因处理：ICD，起搏器，射频消融

抗心律失常药的促心律失常作用美国专家新认识如下：一、新出现持续心律失常1.快速心律：(1)Tdp，(2)多形室速，(3)室颤，(4)持续单形室速：间歇或持续发作,(5)房扑伴1：1传导2.心动过缓伴传导障碍：(1)窦房结功能低下,(2)AV阻滞,(3)明显QRS增宽。

二、原有心律失常恶化1、非持续性转为持续性2、心动过速频率加快促心律失常明显发于肝肾功能障碍或传导功能差，电解质紊乱，心肌缺血，心脏扩大，心肌肥厚，心力衰竭基础上，并与用药种类及剂量有关。促心律失常作用是指用药后诱发原来不曾有的心律失常或使原有心律失常恶化，用药剂量低于中毒水平，需除外自身心律失常恶化。

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