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有创诊疗操作记录及模板

一、书写要求

1.记录内容：应包含操作名称、时间、步骤、结果及患者的一般情况，同时记录操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项以及是否向患者说明。

2.书写时间与签名：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻由操作医师书写并签名。

3.书写格式：不需另页书写，但应注明书写记录的日期和时间，在同行居中位置用红色墨水笔标明有创诊疗操作项目名称。如果是电子病历，直接输入并打印。

4.操作步骤记录：按照《临床操作技术规范》进行记录和描述，如记录穿刺时患者的体位和注意事项、穿刺部位和定位依据、消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项等。

二、具体书写内容：

1.患者信息：记录应首先包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。2.操作日期和时间：详细记录操作的具体日期和时间，以便于了解操作的时间背景。

3.操作名称：明确记录所进行的具体操作名称，例如“经皮冠状动脉介入治疗”或“肝穿刺活检”。

4.操作者信息：记录操作的执行者，包括主操作者和助手的姓名及职称，以明确责任分配。

5.操作过程描述：详细描述操作的每一个步骤，包括操作前的准备、操作过程中的关键环节以及操作后的处理措施。例如，在进行胸腔穿刺时，应记录穿刺部位的选择、穿刺针的型号、穿刺深度、抽取液体的量和性质等。

6.操作结果：记录操作的直接结果，包括是否成功完成操作、取得的标本是否符合要求、患者的生命体征变化等。

7.术后处理：详细描述操作后的处理措施，如是否需要给予抗生素预防感染、是否需要卧床休息等。

8.并发症及处理：记录在操作过程中或操作后出现的任何并发症及其处理措施，以便于及时调整治疗方案。

9.签名和日期：记录完成后，应由操作者和记录者签名，并注明完成记录的日期，以确保记录的法律效力。

三、格式模板及案例

有创诊疗操作记录

[xx年xx月xx日xx时xx分][xx操作记录]操作时间：[具体时间]

操作步骤：[详细描述操作步骤，包括患者的体位、穿刺部位、消毒方法、麻醉方式、穿刺进针的方向和深度、抽取的标本量及送检项目等]

结果及患者一般情况：[描述操作结果，包括患者的生命体征、操作是否顺利、有无不良反应等]

术后注意事项：[列出术后需要患者注意的事项，如休息、饮食、药物使用等]

是否向患者说明：[记录是否已向患者解释操作的目的、过程和可能的风险]

操作医师签名：[医师姓名]

示例

腰椎穿刺术记录

2023-05-1514:30腰椎穿刺术记录操作时间：2023-05-1514:30

操作步骤：患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3-4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直与背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为196mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拨出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

结果及患者一般情况：操作顺利，术中患者无不适，脑脊液清亮透明，无色。

术后注意事项：嘱去枕4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。

是否向患者说明：已向患者解释腰椎穿刺的目的、过程和可能的风险。

操作医师签名：张XX