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医院重点部门、重点人员监控制度

一、总则

为加强医院管理，确保医疗质量与安全，对医院重点部门和重点人员进行有效监控，依据国家相关法律法规及医院实际情况，制定本制度。

二、重点部门监控

1.手术室

建立手术安全核查制度，严格核对患者信息、手术部位及手术方式等，防止手术差错。

监控手术器械的清洗、消毒和灭菌流程，确保器械符合无菌要求，定期进行生物学监测。

对手术室的空气质量、环境清洁度进行监测，保证符合手术环境标准，包括温湿度、尘埃粒子数、浮游菌数等指标的定期检测。

统计分析手术量、手术并发症发生率、手术切口感染率等数据，及时发现潜在风险并采取改进措施。

2.重症监护室（ICU）

密切监测患者的生命体征、病情变化，确保各项监测设备的正常运行和数据准确记录，如心电监护、呼吸监测、血压监测等设备定期校准维护。

严格执行感染防控措施，包括手卫生、环境消毒、医疗器械消毒灭菌、耐药菌防控等，定期对物体表面、空气、医护人员手等进行微生物学监测，预防医院感染的发生。

监控ICU内的各种管道护理，如气管插管、中心静脉导管、导尿管等，降低导管相关感染的风险，记录导管留置时间、维护情况及相关并发症发生情况。

评估患者的营养支持情况、镇静镇痛药物使用合理性，防止并发症的产生，定期审查医嘱及用药记录，分析药物使用效果与不良反应。

3.急诊科

监控急诊患者的就诊流程，确保患者能够得到及时、有效的救治，包括快速分诊、紧急处置、会诊转诊等环节的时间记录与分析，优化流程以缩短患者等待时间。

对急诊急救设备进行定期检查和维护，如除颤仪、洗胃机、呼吸机等，保证设备随时处于备用状态，记录设备的检查、维修及使用情况。

加强对急诊医护人员的急救技能培训与考核，定期进行心肺复苏、气管插管、止血包扎等技能演练，确保医护人员熟练掌握急救技术，留存培训记录及考核成绩。

统计分析急诊患者的病情严重程度、救治成功率、死亡原因等数据，为改进急诊工作提供依据，同时关注急诊留观患者的管理情况，包括留观时间、病情变化及后续转归。

4.消毒供应中心

严格把控医疗器械和物品的回收、分类、清洗、消毒、灭菌、储存和发放等各个环节的质量，建立质量追溯系统，确保每件消毒灭菌物品均可追溯到其处理过程的各个环节，记录详细的操作信息及责任人。

对消毒灭菌设备进行物理、化学和生物监测，确保设备运行正常，灭菌效果可靠，如压力蒸汽灭菌器的物理参数监测、化学指示卡变色情况检查及生物指示剂的培养监测等，定期进行设备维护保养并记录。

监测消毒供应中心的环境清洁卫生状况，包括空气、物体表面、工作人员手等微生物指标，保证符合卫生标准，定期进行清洁消毒并记录。

定期对消毒供应中心的工作质量进行自查和评估，包括清洗质量抽检、灭菌物品抽样检测、工作流程合理性评估等，及时发现问题并整改，留存自查评估报告及整改记录。

三、重点人员监控

1.医院感染防控重点人员

包括从事侵入性操作的医务人员（如手术医生、麻醉师、各种穿刺操作人员等）、保洁人员、医疗废物处理人员等。

定期对其进行医院感染防控知识培训与考核，确保掌握正确的手卫生方法、消毒隔离技术、职业防护措施等，记录培训内容、培训时间、考核成绩及人员签名等信息。

监督其在工作中的实际操作情况，如侵入性操作的无菌技术执行情况、保洁人员的清洁消毒方法是否正确、医疗废物分类收集和转运是否规范等，发现违规行为及时纠正并给予指导，记录监督检查情况及整改措施。

对重点人员定期进行健康检查，包括传染病筛查、手部微生物检测等，防止其成为医院感染的传播源，留存健康检查报告。

2.抗菌药物使用重点人员

主要为临床科室中抗菌药物使用量较大、使用强度较高以及存在不合理使用抗菌药物倾向的医生。

建立抗菌药物使用专项点评制度，定期对重点人员的抗菌药物处方和医嘱进行点评分析，评价其用药的合理性，包括抗菌药物的选择、给药剂量、给药途径、用药疗程等方面是否符合相关规定和临床治疗原则，记录点评结果及存在的问题。

针对点评中发现的问题，组织相关人员进行反馈沟通和培训学习，督促其整改，对多次出现不合理用药情况的人员进行警示谈话，并与绩效考核挂钩，记录培训、沟通及考核情况。

利用信息化系统实时监测重点人员的抗菌药物使用情况，如品种选择、使用频率、联用情况等，及时发现异常并进行干预，统计分析抗菌药物使用数据，评估干预措施的效果，为进一步合理使用抗菌药物提供数据支持。

3.医疗质量与安全重点人员

涵盖新入职医务人员、低年资住院医师、进修医师、发生过医疗纠纷或差错的医务人员等。

对新入职和低年资医务人员实行导师带教制度，导师负责对其日常医疗工作进行指导和监督，包括病历书写、诊断治疗方案制定、医患沟通等方面，定期评估其业务能力和工作表现，记录带教过程及评估结果。

针对进修医师，加强对其进修期间的管理，明确进修目标和要求，定期