糖尿病肾病诊治进展.ppt

DN的致病途径-细胞因子的作用肾小球血流动力学胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板来源生长因子（PDGF）细胞肥大转化生长因子（TGF-β）、IGF-1细胞外基质代谢TGF-β、IGF-1、PDGF细胞增殖PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF）胰岛素信号传递肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1细胞凋亡TNF-α、TGF-β1糖尿病肾病的发病机制高血糖糖化终末产物肾小球高滤过/肥厚氧化应激蛋白激酶C↑醛糖还原酶酶/山梨醇脂质转化生长因子βGH/IGF-1糖尿病肾病糖尿病肾脏局部活性因子↑血管紧张素Ⅱ血栓素内皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑肾小球高滤过高血糖AGE↑ECM降解↓肾小球硬化肾小球肥大糖尿病肾病的分期（Mogensen分期） 分期 病理表现 临床表现1高滤过期 肾小球肥大 GFR?2无症状期 肾小球基底膜增厚间断MAU系膜扩张GFR较高或正常（活检）3MAU期GBM明显增厚MAU小动脉壁玻璃样变 轻度高血压4临床肾病期 部分肾小球硬化尿常规蛋白阳性灶状肾小管萎缩GFR降低肾间质纤维化血压明显升高 5肾衰竭期 多数肾小球硬化出现肾性贫血多灶性肾小管萎缩肾功能异常肾间质广泛纤维化 血压明显升高糖尿病肾病的病理改变（1）☆光镜下：早期可只表现为肾小球肥大随着病情进展出现典型三大病理特征：①弥漫性系膜成分增多：以基质增加为主，1型糖尿病患者在糖尿病起病4～5年后即可出现，而在2型糖尿病患者则无法预估②肾小球基底膜增厚：在糖尿病发病1.5～2.5年内即可出现③渗出性病变：表现为包曼氏囊内的滴状物“肾小囊滴”或肾小球毛细血管周围半月形纤维素帽“纤维素冠”或小动脉玻璃样变。糖尿病肾病的病理改变（2）⊕特异性病理改变为肾小球硬化症，包括弥漫硬化型和结节硬化型，后者可见典型的KimmelstielWilson结节，常呈局灶性分布。随着病情进展可逐渐出现肾小管萎缩和间质纤维化。晚期可表现为硬化性肾炎。⊕电镜下可见基底膜弥漫性增厚，可达正常厚度的3倍，系膜基质明显增多。影像学在糖尿病肾病的应用影像学是研究肾脏生理和病理生理的重要手段，越来越受到肾病学家的重视，包括：⊙形态影像学B超、X线检查、CT和MRI、DSA⊙功能影像学断层显像、灌注成像、光学成像⊙分子影像学糖尿病肾病的治疗（1）糖尿病肾病发病的独立危险因素遗传背景糖尿病病程高血糖高血压脂代谢紊乱蛋白尿吸烟糖尿病肾病的治疗（2）遗传因素及糖尿病病程是人为无法干预的。因此，对糖尿病肾病的治疗主要集中在对血糖、血压、血脂及蛋白尿的控制当然，生活方式的干预，包括低蛋白饮食及戒烟等也是不可忽视的重要环节。控制血糖（1）UKPDS、DCCT等证实，严格的血糖控制可以明显减少糖尿病肾病的发生，但是否有助于延缓糖尿病肾病的发展还缺乏足够的证据。多数指南均将HbA1c目标值定为6.5%以下，但2008年两大循症医学ADVANCE、ACCORD结果提示，将HbA1c控制在6.5%以下，可以减少DN的发生，但却不能减少心血管事件，反而可能增加患者的死亡率。

DCCT结果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)强化组常规组7.29.1155230126164强化组与常规组相比病变进展危险度微量白蛋白尿（40mg/日）临床蛋白尿（300mg/日）↓60%↓54%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管并发症的发生和进展。控制血糖（2）因此，2008年美国肾脏病协会指出，无论是否并发DKD，糖尿病患者的HbA1c应控制在7.0%左右,不宜过低。另外，应用HbA1c作为血糖监测指标时，需要注意某些疾病状态对检测值的影响，例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导致HbA1c检测值偏低，而尿毒症（由于酸中毒及氨甲酰化