第二章健康史评估办公资源31课件讲解.pptx

办公资源第二章健康史评估福建卫生职业技术学院内科护理教研室

复习1.清音2.浊音3.实音4.过清音5.鼓音新冠肺炎

复习1.清音2.浊音3.实音4.过清音5.鼓音肺结核

复习1.清音2.浊音3.实音4.过清音5.鼓音胸腔积液

复习1.清音2.浊音3.实音4.过清音5.鼓音气胸

复习1.清音2.浊音3.实音4.过清音5.鼓音支气管扩张

健康史(Healthhistory)：是评估对象现在及既往生理、心理、社会和精神等方面的健康状况及影响因素的资料。健康史的概念第二章

投票（此次新冠肺炎死亡的人群特点）1.青壮年2.儿童3.中老年4.中老年并且有基础疾病

目前资料健康史评估内容第二章一般资料既往资料

姓名、性别、年龄民族、籍贯、婚姻状况文化程度、医疗费用支付形式入院诊断、入院类型、入院方式资料收集时间、资料来源资料可靠程度等一般资料第二章住址、入院时间

现病史主诉目前资料第二章

主诉目前资料第二章主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因及持续时间。应高度概括为一句话，不要超过20个字。一般体征不作为主诉，但能为患者感知的体征而无明显症状者可为主诉。一般不使用诊断名词。

主诉第二章1.“腹泻3天”2.“低热、咳嗽3年，咯血3天”3.“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿”1年。4.“发现腹部包块2天”。

主诉第二章王××，男，22岁，1天前出现上腹疼痛，腹部疼痛逐渐加重不能忍受，伴恶心、发热，今日感觉乏力，精神恍惚。

主诉第二章病人于3个月前不规律地出现活动后胸闷、心悸，无面色苍白、胸痛及端坐呼吸等，数分钟后自行缓解，未予重视。近1个月来胸闷、心悸症状逐渐加重，在日常活动后即可出现，并伴头晕，夜尿增多，遂来院就诊。

主诉第二章患者于2月余前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀、胸闷、心悸，伴反酸、嗳气，无畏寒、发热，无头晕，无腹泻、腹痛，就诊于当地卫生院，给予“达喜”等对症治疗后，症状缓解，1月余前上诉症状再次出现，恶心、呕吐次数较前增多，余症状基本同前，再次就诊于当地卫生院，给予相同治疗，症状缓解不明显。于今晚18：00（入院前2h）饮酒后先感上腹部饱胀不适，随后解柏油便3次，总量约700g，呕咖啡色血性液体1次，量约100ml。

起病情况主要症状的特点伴随症状病情的发展与演变诊断、治疗与护理经过主要内容现病史第二章一般情况

什么时候开始痛的？胸痛史突然发作还是缓慢发展的？疼痛具体位置在哪？是怎样的痛？疼痛的程度如何？发病前有无明显原因或诱因？除了胸痛还有其他不舒服吗？胸痛现病史第二章有无使疼痛加重或缓解的因素？疼痛是持续的痛还是一阵一阵的痛？这次胸痛有看过吗？做了什么检查？吃了什么药？效果如何？病后睡眠如何？食欲如何？大小便如何？

既往史个人史既往用药史家族史既往资料第二章

10年前做过阑尾手术14岁初潮对青霉素过敏有过一次流产史母亲有高血压每日服用安内真5mg既往史个人史既往用药史家族史

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