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等级评审医院自查报告

一、自查概述

(1)等级评审医院自查是医院自我管理的重要组成部分，旨在确保医院各项工作符合国家相关法律法规和行业标准。本次自查是在医院领导的高度重视下，由医院质量管理部门牵头，联合各相关部门共同参与的全面自查活动。自查工作严格按照《医院评审标准》和《医院等级评审办法》的要求进行，旨在全面评估医院在医疗质量、服务质量、管理水平和医院文化等方面的实际情况。

(2)自查工作自启动以来，医院成立了自查工作领导小组，制定了详细的自查方案和实施计划。自查方案明确了自查工作的组织架构、工作流程、时间节点和责任分工。在自查过程中，我们采用了多种自查方法，包括查阅资料、实地检查、问卷调查、访谈调查等，确保自查工作的全面性和客观性。同时，我们还邀请了外部专家参与自查，以提高自查的权威性和准确性。

(3)通过自查，我们对医院的各项工作进行了全面梳理，发现了存在的问题和不足。针对自查中发现的问题，我们将采取有效措施进行整改，确保医院各项工作持续改进，不断提高医院的整体水平。同时，我们也认识到，自查工作不是一次性的，而是一个持续改进的过程，医院将不断完善自查机制，确保医院在未来的发展过程中，始终保持良好的医疗服务质量和医院管理水平。

二、自查内容与结果

(1)在医疗质量方面，自查结果显示，医院全年门诊量达到30万人次，同比增长5%，住院患者手术量完成8000例，同比增长10%。其中，急诊科在处理各类突发公共卫生事件中，响应时间平均为5分钟，符合国家标准。在医疗质量监控方面，通过开展病历质量检查，发现并及时纠正了50余例病历书写不规范问题，提高了病历质量。

(2)在服务质量方面，医院患者满意度调查结果显示，患者对医院整体服务满意度达到90%，较去年同期提高5个百分点。具体案例包括：心血管内科在患者术后随访中，通过电话和上门服务，提高了患者满意度；儿科在节假日安排值班医生，确保了患儿及时就医。

(3)在管理水平方面，医院通过实施全面预算管理，2019年医院成本控制率达到95%，较2018年提高3个百分点。在人力资源管理方面，通过开展内部竞聘，选拔了10名优秀员工担任关键岗位，提高了员工工作积极性。此外，医院还投入500万元用于信息化建设，提升了医院信息化管理水平。

三、存在问题与改进措施

(1)在本次自查中发现，医院在医疗质量方面存在一定问题。例如，部分科室的病历书写规范率仅为85%，低于90%的标准要求。针对这一问题，医院将加强对医务人员的培训，提高病历书写质量。具体措施包括：每月组织一次病历书写规范培训，对不规范病历进行集中点评和整改，并将病历书写规范纳入医务人员绩效考核。

(2)在服务质量方面，虽然患者满意度有所提高，但仍有部分患者反映候诊时间长、部分窗口服务态度有待改善。针对候诊时间长的问题，医院将优化就诊流程，增加预约挂号比例，减少患者排队等候时间。具体措施包括：增设预约挂号窗口，提高预约挂号效率；优化就诊流程，缩短患者候诊时间。对于服务态度问题，医院将开展服务技能培训，提升员工服务意识。

(3)在管理水平方面，医院在成本控制和人力资源管理方面也存在一定不足。例如，医院成本控制率虽然有所提高，但仍有3%的下降空间。针对这一问题，医院将进一步完善成本控制体系，加强成本核算，提高成本效益。在人力资源管理方面，医院将加强对员工的职业发展规划，提高员工工作满意度和忠诚度。具体措施包括：建立员工职业发展通道，为员工提供更多晋升机会；开展员工满意度调查，针对员工反映的问题进行整改。通过这些措施，医院力争在短期内实现管理水平的全面提升。