昏迷的鉴别诊断及处理.ppt

谢谢第30页,共30页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断及处理昏迷（Coma）昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症。按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡瞳孔反射脑干反射抽搐自主呼吸）第2页,共30页，星期六，2024年，5月几种特殊类型的意识障碍去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。第3页,共30页，星期六，2024年，5月昏迷病因：颅内疾病颅内感染性疾病脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；颅内占位性疾病闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、

颅内血肿颅内压增高综合征癫痫第4页,共30页，星期六，2024年，5月昏迷病因：全身性疾病全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等第5页,共30页，星期六，2024年，5月病史是昏迷的诊断和鉴别的基础收集病史年龄、性别；既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；昏迷环境、季节昏迷起病缓急：突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；阵发性：肝性脑病第6页,共30页，星期六，2024年，5月伴随症状：头疼、呕吐：脑血管病眩晕：椎基底动脉供血不足发热：感染性疾病多饮、多尿：糖尿病扑翼样震颤：肝性脑病是否有外伤；是否有癫痫病史第7页,共30页，星期六，2024年，5月体格检查－皮肤黏膜灼热、干燥：热射病、感染性疾病皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒、低血压苍白：尿毒症出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、熊猫眼－颅底骨折发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；口唇呈樱桃红色：CO中毒。第8页,共30页，星期六，2024年，5月体格检查－体温昏迷患者应用肛表测体温昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病中枢性高热－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗－脑干病变单侧性寒战而无汗－深部脑出血药物中毒：发热无汗－阿托品中毒昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变－不出现寒战、血管收缩反而出汗第9页,共30页，星期六，2024年，5月体格检查－呼吸节律改变、气味随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧间脑受损：潮式呼吸；延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸酸中毒：深大呼吸氨味：尿毒症烂苹果味：酮症酸中毒大蒜味：有机磷中毒肝臭味：肝昏迷第10页,共30页，星期六，2024年，5月外周性呼吸减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等第11页,共30页，星期六，2024年，5月中枢性呼吸Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸－－延髓高位病变。共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。第12页,共30页，星期六，2024年，5月延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损