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蛛网膜下腔出血患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者赵先生，58岁，男性。因“突发剧烈头痛伴呕吐2小时”急诊入院。

（二）现病史

2小时前，赵先生在家中休息时突然感到头部炸裂样剧痛，难以忍受，随即出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。家人发现后立即呼叫急救车送往我院。途中患者意识尚清楚，但头痛症状持续不缓解。

（三）既往史

有高血压病史10年，平时血压控制不佳，最高血压达180/110mmHg，不规则服用降压药物。否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，无压痛及反跳痛。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

头颅CT：显示蛛网膜下腔高密度影，提示蛛网膜下腔出血。

脑血管造影（DSA）：发现颅内动脉瘤，位于大脑中动脉分叉处。

二、疾病相关知识

（一）定义

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。正常情况下，蛛网膜下腔是充满脑脊液的潜在间隙，当出血发生时，血液会打破这个平衡，引发一系列病理生理变化。

（二）病因

颅内动脉瘤：这是蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占50%-85%。像赵先生，就是因为颅内动脉瘤破裂导致出血。动脉瘤的形成与血管壁的先天性缺陷、后天的动脉硬化、高血压等因素有关。长期的血流冲击使血管壁局部薄弱，逐渐形成瘤样扩张，当瘤壁承受不住压力时就会破裂出血。

脑血管畸形：也是常见病因之一，血管发育异常导致血管结构紊乱，容易破裂出血。

其他：如高血压脑动脉硬化、烟雾病、血液病、颅内肿瘤等也可能引发蛛网膜下腔出血，但相对较少见。

（三）发病机制

当病变血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液循环受阻，颅内压急剧升高。同时，血液中的成分会刺激脑膜，引发化学性脑膜炎，导致头痛、颈项强直等症状。此外，出血还可能引起脑血管痉挛，进一步减少脑供血，加重脑组织损伤。

三、临床表现

（一）头痛

这是最突出的症状，患者常描述为突然发作的剧烈头痛，呈炸裂样、搏动性疼痛，疼痛程度难以忍受。赵先生刚入院时就一直喊头痛，那种痛苦的表情让人揪心。

（二）呕吐

多为喷射性呕吐，与颅内压升高刺激呕吐中枢有关。频繁呕吐不仅让患者身体不适，还可能导致水电解质紊乱。

（三）脑膜刺激征

表现为颈项强直、克氏征和布氏征阳性。这是因为血液刺激脑膜，引起脑膜炎症反应。赵先生入院时通过体格检查，就明确了脑膜刺激征阳性。

（四）意识障碍

部分患者会出现不同程度的意识障碍，轻者表现为嗜睡、昏睡，重者可出现昏迷。意识障碍的程度与出血量、出血部位等因素有关。如果出血量大，对脑组织的压迫和损伤严重，就容易导致深度昏迷。

（五）其他症状

还可能出现眼部症状，如一侧动眼神经麻痹，表现为眼睑下垂、眼球活动受限等；也可能出现精神症状，如烦躁不安、谵妄等。

四、治疗原则

（一）一般治疗

绝对卧床休息4-6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素，如用力排便、咳嗽、情绪激动等。这是为了防止再次出血，给破裂的血管足够的时间愈合。

密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现病情变化。还要观察患者的意识状态、瞳孔变化等，判断病情是否稳定。

（二）降低颅内压

使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等，减轻脑水肿，降低颅内压。但要注意监测肾功能和水电解质平衡，防止出现不良反应。

（三）防治脑血管痉挛

应用钙通道阻滞剂，如尼莫地平，可有效减少脑血管痉挛的发生。通过扩张脑血管，保证脑供血，减轻脑组织损伤。

（四）病因治疗

对于颅内动脉瘤，可根据情况选择开颅动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞治疗。开颅手术是直接暴露动脉瘤，用夹子夹闭瘤颈；介入栓塞则是通过导管将栓塞材料送入动脉瘤内，使其闭塞。这两种方法都旨在消除动脉瘤再次破裂出血的风险，是治疗的关键环节。

五、护理评估

（一）生命体征评估

密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，每15-30分钟测量一次，尤其是在急性期。体温升高可能提示感染或中枢性高热；脉搏加快、血压升高可能是颅内压升高的表现；呼吸节律改变则可能预示病情恶化。

（二）意识状态评估

通过格拉斯哥昏迷评分法，定时评估患者的意识状态，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。意识状态的变化是判断病情进展的重要指标，如患者从清醒逐渐转为嗜睡、昏迷，说明病情在加重。

（三）头痛评估

评估头痛的部位、性质、程度和持续时间。了解患者头痛加重或缓解的因素，以便采取相应的护理措施。例如，询问患者头痛是否在用力、咳嗽时加重，是否在安静休息时有所缓解。

（四）心理状态评估

患者突然患病，承受着身体和心理的双重压力，容易出现焦虑、恐惧、抑郁等情绪。通过与患者和家属交流，