对提高病历内涵质量的点滴体会.pptVIP

对提高病历内涵质量的点滴体会如东县人民医院肿瘤诊治中心徐燃病历是医院管理、病历质量与业务水平的反映01020304病历是临床教学、科研与信息管理的基础资料病历是医疗保险赔偿的主要依据病历是医务人员医德考核、医疗服务质量及医院工作绩效的评价05病历是具有法律效应的医疗文件，所以是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。病历质量的重要性书写工整、清楚，标点符号准确。层次分明；表述准确、语言简练、通顺；病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出；病历书写的基本要求病历内涵有待提高的表现及原因A溃疡病肠易激综合征病史与诊断不符，举例：B慢性肠炎、发热待查……诊断不规范，举例：C心脏病、溃疡性结肠炎、肝硬化诊断内容不全，举例：D肝硬化的并发症诊断排列不对，举例：一、诊断不规范两个不同的诊断，诊断依据写在一起，如高血压病、胆囊结石、依据不足，举例：右上腹痛、AFP稍高，诊断为肝癌。或AFP不高，可排除肝癌诊断明确，不需鉴别只提几个鉴别的病名，无实质内容二、诊断依据及鉴别诊断简单或不到位01腹胀、腹痛，多项检查未见异常，但未检查出肿大的锁骨上淋巴结黑色素瘤癌变转移球麻痹检查不细致，举例：02黑眼眶综合征、肝性皮质盲肝性皮质盲又称肝-脑-眼综合征、肝脑中枢盲,是指重症肝病时双侧外侧膝状体、