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美容整形手术免责承诺书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

电子邮箱：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

电子邮箱：____________________

地址：____________________

一、引言

1.背景和目的

本美容整形手术免责承诺书（以下简称“本承诺书”）旨在明确甲乙双方在美容整形手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。本承诺书的签订是基于乙方对美容整形手术的需求和甲方作为专业医疗机构提供相关服务的能力。

二、定义和解释

1.相关术语定义

（1）“美容整形手术”指甲方为乙方提供的旨在改善外貌或身体形态的各类手术操作。

（2）“手术风险”指在美容整形手术过程中或术后可能出现的各种不良反应、并发症或其他不良后果。

（3）“术前指示”指甲方在手术前向乙方提供的关于手术准备、注意事项等方面的要求和建议。

（4）“术后指示”指甲方在手术后向乙方提供的关于护理、康复、饮食等方面的要求和建议。

三、手术信息

1.手术名称和描述

乙方自愿选择在甲方处接受以下美容整形手术：

手术名称：____________________

手术描述：____________________

2.手术时间和地点

手术时间：____________________

手术地点：____________________

四、患者信息

1.患者基本信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、电子邮箱、联系地址等。

2.健康状况披露

乙方声明其身体健康，不存在以下可能影响手术安全和效果的情况：

（1）患有心脏病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全等严重疾病；

（2）患有传染性疾病或处于感染期；

（3）正在服用可能影响手术的药物；

（4）有过敏史或其他特殊体质；

（5）处于妊娠期或哺乳期；

（6）有精神疾病或心理障碍。

乙方承诺如在手术前发觉有上述情况，应及时告知甲方。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

美容整形手术存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、肿胀、疼痛、疤痕形成、局部麻木、感觉异常等。乙方对此表示理解和接受。

2.特定手术风险

根据乙方选择的手术项目，可能存在特定的风险，如手术效果不理想、形态不对称、假体移位、排异反应等。甲方将在手术前向乙方详细说明这些风险，乙方对此表示理解和接受。

六、患者承诺与同意

1.对风险的理解和接受

乙方已充分了解美容整形手术的风险和可能出现的不良后果，并自愿承担这些风险。乙方同意在手术前签署《手术风险告知书》，表示其对手术风险的理解和接受。

2.遵守术前和术后指示

乙方承诺严格遵守甲方提供的术前和术后指示，包括但不限于按时禁食、禁水、戒烟戒酒、保持手术部位清洁、按时服药、定期复查等。乙方明白如不遵守这些指示可能会影响手术效果和恢复，甚至导致严重的并发症。

七、医疗机构的责任和义务

1.提供专业服务

甲方应具备相应的资质和技术能力，为乙方提供专业的美容整形手术服务。甲方应保证手术操作符合医疗规范和行业标准，尽力减少手术风险和并发症的发生。

2.遵循医疗规范

甲方应严格遵守国家相关法律法规和医疗规范，对乙方的个人信息和医疗资料进行保密。甲方应在手术前对乙方进行全面的身体检查和评估，根据乙方的具体情况制定合理的手术方案，并在手术过程中严格按照手术方案进行操作。

八、免责条款

1.特定情况下的免责范围

如因不可抗力、乙方自身原因（如不遵守术前和术后指示、隐瞒健康状况等）或其他不可预见、不可避免的原因导致手术效果不理想、出现并发症或其他不良后果，甲方不承担相应的责任。但甲方应在其能力范围内采取积极的措施进行处理，以减少乙方的损失。

2.手术风险的承担

乙方已充分了解手术风险，并自愿承担因手术可能产生的一切风险和后果。甲方在手术过程中已尽到合理的注意义务和告知义务，如因手术风险导致的不良后果，甲方不承担相应的责任。

九、保密条款

1.患者信息的保密

甲方应对乙方的个人信息、健康状况、手术记录等资料进行严格保密，不得向任何第三方透露。除非得到乙方的书面同意或法律法规的要求，甲方不得将乙方的信息用于其他任何目的。

2.医疗机构信息的保密

乙方应对甲方的医疗机构信息、手术技术、医疗设