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儿童系统性红斑狼疮消化系统受累临床表现及诊治进展

摘要：儿童系统性红斑狼疮（JSLE）消化系统受累比较常见，15%~60%的JSLE患儿有胃肠道受累表现，2%~30%的胃肠道症状直接归因于JSLE。JSLE的主要病理改变为炎症反应和血管异常，症状不具有特异性，临床可表现为狼疮性肠系膜血管炎、肝炎、胰腺炎等，因此早期认识具有重要意义。针对具有消化系统表现的JSLE患儿，应根据实验室客观依据明确原因，对因治疗；一旦明确消化系统表现为JSLE本身病变所致者，应予足量糖皮质激素早期静脉使用，必要时予冲击疗法等。文章综述JSLE消化系统受累的病因病理、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗进展，为进一步完善适用于JSLE累及消化系统的诊疗规范提供建议。

系统性红斑狼疮是一种以出现自身抗体及多脏器受累为主要特征的慢性自身免疫性疾病，儿童系统性红斑狼疮（juvenilesystemiclupuserythematosus，JSLE）约占20%，目前消化系统受累未列入JSLE诊断标准中，但处于活动期的JSLE患儿，约30%~50%会累及消化系统。首发症状多为急性腹痛，最常见的体征为腹胀。累及消化道时，小肠最易受累，其次为十二指肠和胃，而食管和结肠相对较少。文章通过综述JSLE消化系统受累的病因病理、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗进展，为临床诊疗工作提供参考。

1.病理病因

JSLE的主要病理改变为炎症反应和血管异常。相关研究发现补体C3、总补体活性（CH50）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是JSLE患儿消化系统受累的独立危险因素，其中ANCA阳性者出现消化系统受累的风险最高（8.88倍），考虑JSLE消化系统受累的发病机制主要与其本身所致的血管炎有关。当累及消化系统的血管时，会出现局部缺血和渗出，在JSLE活动期病理表现多见小血管内炎性细胞浸润及组织坏死，且与疾病活动度评分无相关性。JSLE患儿产生针对干燥综合征相关蛋白2抗体（recombinantprotein60，Ro60）的自身抗体，而表达Ro60同源基因的细菌存在于JSLE患儿肠道中。此外，JSLE患儿的白细胞介素17（IL17）含量增加，且产生IL17的T细胞比例较高。在JSLE患儿消化系统中可检测到产生IL17的T细胞，表明IL17在消化系统局部炎症和组织损伤中发挥作用。

JSLE消化系统受累最常见病因是肠系膜血管炎，组织病理学表现为黏膜下水肿、单个核细胞弥漫性浸润、小血管动脉炎和静脉炎。循环免疫复合物在动脉、毛细血管和静脉中的积聚导致小肠血管炎症和管腔血栓形成，胃壁和肠道的缺血、出血、坏死，甚至穿孔。

2.临床表现

约15%~60%的JSLE患儿会出现胃肠道症状，胃肠道症状大多为非特异性，如恶心、呕吐、厌食和腹痛，需通过其他临床线索来区分由感染、药物不良反应、活动性SLE或并存的胃肠道相关疾病引起的胃肠道表现。2%~30%的胃肠道症状直接归因于SLE。文章主要论述与JSLE相关的口腔受累、食管和胃受累、狼疮性肠系膜血管炎（lupusmesentericvasculitis，LMV）、假性肠梗阻（intestinalpseudo-obstruction，IPO）、蛋白丢失性肠病（protein-losingenteropathy，PLE）、胰腺炎、肝炎、急性非结石性胆囊炎（acuteacalculouscholecystitis，AAC）。

2.1口腔受累

口腔溃疡是JSLE黏膜受累最常见的特征之一，影响7%~52%的患儿，是JSLE的诊断标准之一。最常受累的部位是颊黏膜、软腭。82%的患儿为无痛性口腔溃疡，口腔溃疡可能是系统性血管炎和预后较差的潜在预测因子。治疗可选用抗疟药、糖皮质激素和免疫抑制剂。难治性溃疡可选择沙利度胺等其他药物。

2.2食管和胃受累

与混合性结缔组织病相比，食管受累在JSLE中较少见。1%~6%的JSLE患儿出现吞咽困难，部分患儿合并食管动力功能障碍，11%~50%的JSLE患儿会受到胃食管反流的影响，反酸和胸骨后烧灼感是最常见的症状。食管肌肉中发生的炎性反应、缺血性血管炎可能是其发生原因。

JSLE患儿胃受累时最易出现胃炎和消化性溃疡，可由药物诱发或JSLE本身引起。俄罗斯一项研究比较27例JSLE患儿和12例慢性胃十二指肠炎患儿的胃活检结果，发现JSLE患儿有更多的炎性黏膜变化，包括更多见的成纤维细胞和疾病发作期间小血管IgG免疫复合物沉积。

JSLE胃受累的超声特征为胃壁增厚，主要为胃壁第2层或/和第4层增厚，胃壁增厚程度与疾病活动度明显相关。胃充盈超声检查可较好地评估胃壁病变以及胃壁运动障碍，指导临床诊疗。

2.3狼疮性肠系膜血管炎

LMV是JSLE急性腹痛的主要原因之一，可分为小肠的急性缺血性肠炎和主要发生在结肠的多发性慢性