儿童真菌感染的诊断进展.docx

儿童真菌感染的诊断进展

真菌感染发病率逐年增高，特别是儿童侵袭性真菌病（IFDs）可引起高死亡率，尽早并准确做出真菌感染诊断对降低病死率至关重要。真菌感染的诊断，特别是IFDs的诊断，仍基于三大要素：宿主因素、临床证据（特别是影像学表现）及真菌病原学依据。为加强儿童真菌病尤其是IFDs诊断的理解，现就其诊断进展进行阐述，以提高临床医务人员诊断真菌病的能力。

近年来，700余种真菌被证实与人类相关，其中致病性真菌约300种。根据真菌入侵组织深浅及部位不同，真菌感染在临床上可分为浅部真菌感染、深部真菌感染。浅部真菌感染指真菌侵犯人体皮肤、毛发和甲板引起的感染，预后良好；深部真菌感染，也被称为侵袭性真菌病（invasivefungaldiseases，IFDs），能侵犯人体皮下组织、黏膜、深部组织和内脏，如不及时治疗，预后不良。侵袭性真菌较为少见，但可引起高死亡率，约90%为曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、隐球菌和卡氏肺囊虫菌等感染。此外，还有地方性真菌感染，在热带和亚热带常见，可引起原发性或条件性真菌感染，最常见的地方性真菌病有芽孢菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病、马尔尼菲青霉菌、孢子丝菌病等。目前IFDs面临着高漏诊率、高误诊率、延迟诊断以及临床诊断困难等现状。

2002年，欧洲癌症研究与治疗组织/真菌病研究组教育研究协会（theEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/theMycosesStudyGroupEducationandResearchConsortium，EORTC/MSGERC）的共识小组提出了IFDs的标准定义，这些定义被广泛应用并用于IFDs的临床诊断，且在2008年和2020年进行了修订。EORTC/MSGERC对IFDs的诊断标准定义包括三个要素：宿主因素、临床证据和真菌病原感染依据。如果患者有适当的宿主因素和充分的临床证据，但没有任何真菌病原学证据，则做出“疑诊IFDs（possibleIFDs）”的诊断。如果患者有适当的宿主因素和充分的临床证据，真菌病原学通过分子方法学获得［如聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）或血清学检测］阳性证据，可做出“临床诊断IFDs（probableIFDs）”的诊断；无菌部位的组织病理学或培养方法检测到真菌可做出明确“确诊IFDs（provenIFDs）”的诊断。

1、宿主因素

1.1与免疫功能低下相关的宿主因素

1.1.1继发性免疫功能低下继发性免疫功能低下，以疾病诱导的免疫功能低下最为常见，EORTC/MSGERC对IFDs的宿主因素标准定义最初是为癌症和血液恶性肿瘤患者以及接受造血干细胞移植患者而制定的，因此在2002年EORTC/MSGERC的标准定义中，宿主因素包括中性粒细胞减少症、对广谱抗菌药物治疗难以控制的持续发热和移植物抗宿主病。2020年的修改标准定义中列出了更具体的情况，新增宿主因素内容包括在接受治疗和近期缓解的血液系统恶性肿瘤、实体器官移植、急性移植物抗宿主病Ⅲ级或Ⅳ级,累及肠道、肺或肝脏，对类固醇一线治疗无效。此外，疾病诱导的免疫功能低下患者还常见于获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、2型糖尿病等。

药物诱导的免疫功能低下，如患者在过去60d内长期使用皮质类固醇（≥3周），且治疗剂量≥0.3mg/kg，会增加曲霉菌感染风险；在过去的90d内，使用T细胞免疫抑制剂治疗，如钙调磷酸酶抑制剂、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）阻滞剂、淋巴细胞特异性单克隆抗体或免疫抑制核苷类似物治疗，患者容易出现进展迅猛的致命性隐球菌感染；使用B细胞免疫抑制剂治疗，如Bruton酪氨酸激酶抑制剂，患者会增加中枢神经系统的真菌感染概率。

1.1.2原发性免疫功能低下原发性免疫缺陷即先天性免疫功能缺陷，根据累及免疫细胞不同，可分为抗体缺陷为主的免疫缺陷病、原发性T细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、吞噬细胞免疫缺陷病以及补体免疫缺陷病等，均容易并发真菌感染，例如慢性肉芽肿病患者容易并发曲霉菌感染，遗传性CARD9缺陷患者对侵袭性念珠菌性脑膜脑炎、隐球菌性脑膜炎的易感性增强。

1.2免疫功能正常的宿主因素

医疗干预也会导致真菌感染风险增高，如经外科手术接触污染的器械、重症监护室中的机械通气及侵入性操作，或外伤均可导致免疫功能正常的宿主增加真菌感染的风险。此外，一些貌似“免疫正常”的个体，由于种族、基因多态性也会增加真菌感染的易感性，如中国汉族人群MBL编码区纯合基因型（O/O）突变、FCGR