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胰腺炎的诊断与治疗诊断标准具有AP特征性腹痛血清淀粉酶活性增高大于正常上限3倍AP特征性影像学表现(强调CT)特殊情况下腹痛不典型,淀粉酶低于正常上限3倍,必须有明确的CT诊断。强调血淀粉酶的意义,尿淀粉酶仅作参考,血清脂肪酶特异性、敏感性均高于淀粉酶,两者可相互补充;增强CT是判断胰腺炎严重程度及确认并发症的最佳影像学检查。早期预后指标Ranson指标=3ApacheⅡ=8器官衰竭和(或):SBP90mmHgPaO260mmHgCr2.0mg/l消化道出血500ml/24h,凝血功能障碍APTT45s,局部并发症坏死脓肿假性囊肿RANSON标准(毎项1分)CT分级A级:正常胰腺。
B级:胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。
C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。
D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。
A级-C级:临床上为轻型急性胰腺炎;D级E级:临床上为重症急性胰腺炎。预后影响因素红细胞压积持续升高(液体复苏后)CRP150mg/L,并持续升高,影像学检查D~E级体重指数28kg/m^2双侧胸腔积液CT分级具备AP的临床表现,生化改变,且具备以下一项者:Ranson指标=3、ApacheⅡ=8、器官衰竭和(或)、局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)、CT分级D,E级为SAP诊断不再使用病理性诊断名词诊断包括:病因诊断,分级诊断,并发症诊断治疗重症监护液体复苏抗感染营养支持血液透析外科干预治疗存在持续器官功能损害,重症胰腺炎或存在重症化倾向转ICU治疗,尤其是持续低氧血症(SP295%,持续低氧呼吸困难),静脉输液无效的低血容量,ARF(Cr2mg/dl)容量支持准确判断不同时期患者的容量状态时容量复苏的前提。急性反应早期应保持正平衡,液体应以平衡盐为主,适当应用胶体,比例不超过总量一半急性反应后期可酌情增加胶体比例,减轻组织水肿动态监测CVP,PCWP,HCT(入院后12,24小时),LAC营养支持推荐使用肠内营养,而不是全胃肠外营养SPA一旦明确患者,入院3~4天进行评估,一周左右行营养支持营养支持生命体征稳定胃肠功能恢复,没有肠梗阻,腹腔高压营养管位于屈氏韧带下方输注速度循序渐进,灌注前可予生理盐水如有腹痛,肠麻痹,腹部压痛等胰腺炎症状加重时应停止营养支持当肠内营养不能满足需要,应同时给与肠外营养坚持能用多少用多少的原则(当EN达总量15%时可阻止肠道通透性的增加,及菌群移位)抗感染对于非胆源性MPA不推荐预防使用抗生素对于胆源性胰腺炎或SPA常规使用抗生素遵循以下原则:抗菌谱以G(-)杆菌、厌氧菌为主,脂溶性强,有效通过血胰屏障抗感染喹若酮类药物复合甲硝唑为一线药物三代头孢加甲硝唑碳氢酶烯类药物如有阳性球菌证据可加用万古霉素抗感染不推荐坏死性胰腺炎预防性使用抗生素尤其是间质性胰腺炎如出现毒血症,白细胞增高,发热或器官衰可合理使用抗生素,但如血液及其他细菌培养阴性(包括CT穿刺培养阴性)无确切感染证据应停用抗生素胰腺坏死首选坏死物清除(包括微创治疗)如CT显示腹膜后气泡症为感染坏死证据,是鉴别感染和无菌性坏死的依据CRRT血液净化对炎症介质是否有足够的清除作用血透的清除作用是否对机体有益(SPA早期效果较好)血透的副作用(包括感染,出血等)对药物代谢的影响微创治疗干生化指标ALT3 倍,发现胆石,胆管扩张应考虑胆石是胰腺炎病因有指证行EST,ERCP(首选入院24小时内)外科治疗假性囊肿6CM,有压迫症状和临床表现胰腺脓肿胰腺坏死伴感染SPA72小时保守治疗无效或进一步恶化(如ACS)大出血**46隔离液体(L)54碱剩余(mmol/L)60氧分压(mmHg)22血钙(mmol/L)0.41.0血尿素升高(mmol/L)1010红细胞压积降低入院后最初48小时:250250天门冬氨酸盐转氨酶(U/L)400350乳酸脱氢酶(IU/L)!1211血糖(mmol/L)1816白细胞数(×109/L)7055年龄(岁)胆源性所有病因入院时19791974评分标准
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