《医疗保障基金风险评估指南》（编制说明编写要求）.pdf

《医疗保障基金风险自评指南》

河南省地方标准编制说明

一、编制的目的和意义

医疗保障改革是一项民生工程，涉及政职责，同时关

系参保单位、参保人员、定点医药机构切身利益。医疗保障

基金安全是保证医疗保障改革正常运转的首要条件。一旦医

疗保障基金出现严重风险，医疗保障制度的保障功能就会随

之削弱甚至崩溃，从而导致医疗保障改革的失败。而且医疗

保障基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不

容回避的事实。

党中央、国务院高度重视医疗保障基金相关工作，出台

了一系列政策措施。2020年国务院办公厅印《关于推进医

疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，指出强化医疗

保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。2021年国

务院办公厅印的《医疗保障基金使用管理条例》中指出医

疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理

制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工

作，建立健全考核评价体系。2021年国务院办公厅印《“十

四五”全民医疗保障规划》，提出“健全标准化体系，加强重点

领域标准化工作”，对内部控制、信用管理及基金风险评估都

做出了相应要求。2022年省医保局印《“十四五”医疗保障

展规划》提出要推动医疗保障标准在规范执业行为和促进

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行业自律等方面更好发挥作用，加强内部控制、建立信用体

系建设和基金运行风险评估预警机制。2021年中共河南省委

河南省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》

也强调“加强医疗保障公共服务机构内控机构建设、建立医

疗保障信用体系和加强基金预算管理和风险预警”。

通过对医疗保障基金风险管理工作现状的走访调研，

现目前我省在医疗保障基金风险评估存在以下主要问题:一

是医疗保障基金风险评估组织架构不统一，职责分工不明

确；二是医疗保障基金风险指标选择不明确，风险评估指标

体系未能全面涵盖医保基金运行的关键要素，可能过度侧重

医疗费用支出等单一维度；三是缺少可操作的医疗保障基金

风险自评方法，难以准确识别和判定基金风险无法实现基金

风险的及时控制和消除。

本文件从医疗保障基金自评的总体原则、风险管理组织

架构、风险自评内容、风险自评方法、风险应对等方面对医

疗保障基金风险自评工作给出明确指导，帮助医疗保障经办

机构在基金运行过程中识别和预防存在的各种风险，以达到

未雨绸缪、防患于未然的效果，为科学决策提供依据，确保

医疗保障基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、任务来源及编制原则和依据

（一）任务来源

任务来源于河南省市场监督管理局2024年6月17日

布的豫市监函《关于下达2024年第二批河南省地方标准

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制修订计划的通知》（豫市监函〔2024〕88号），任务编号

20242110143。

本文件由河南省医疗保障局提出并归口，郑州市医疗保

障中心组织实施，参与单位有河南省标准化和质量研究院，

标准名称为《医疗保障基金风险自评指南》。

（二）编制的原则

本文件以“医疗保障基金风险自评”为标准化对象，以国

家、河南省医疗保障服务相关法律法规、政策文件要求为根

本遵循，以先进性、统一性、规范性和可操作性为原则，充分

考虑我省医疗保障基金风险自评实际工作和标准化需求，同

时充分听取各方意见的基础上形成的。标准制定遵循以下原

则和思路。

一是先进性原则。本文件在制定的过程中，充分了解专

利相关国家政策和信息，对全国医疗保障系统基金风险自评

进行调研和学习，总结基金风险自评的工作情况，保证编制

的先进性。

二是统一性原则。本文件在制定的过程中，充分结合国

家医疗保障局基金运行相关指标，立足工作实际，统一医疗

保障基金风险自评指标，进一步给出基金风险自评方法和风

险应