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中国药物过度使用性头痛诊治指南

药物过度使用性头痛是慢性头痛中的一种常见类型。长期头痛及药物过度使用可导致病人失能，给病人、家庭及社会带来沉重疾病负担。目前国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。

药物过度使用性头痛(MOH)?作为慢性头痛的一种常见类型，是指原发性头痛病人因过度使用头痛急性镇痛药而出现原有头痛加重或新的头痛，一般在停止或减少过度使用的急性镇痛药物后，头痛得以减轻或消失。

在国际头痛分类标准-3(ICHD-3)中，将原发性头痛病人每月头痛发作的天数≥15天，且规律服用过量的急性或症状性头痛治疗药物3个月以上，诊断为MOH；若病人每月头痛发作天数15天，则根据国外最新指南及综述，该病人存在药物过度使用(MO)。

全球MOH病人约有6300万例，平均每人每年经济负担是偏头痛病人的3倍，是紧张型头痛病人的10倍，已成为全球性公共卫生问题，给病人家庭及社会带来了沉重的疾病负担。2015年的一项调查数据显示，我国MOH病人诊断正确率仅为0.8%，而确诊的中位时间长达4年。

近年来，随着头痛专科医师培训的加强及头痛诊疗网络的建立和不断完善，2023年研究显示，MOH的临床诊断正确率已上升至3.5%，但较偏头痛、紧张型头痛等常见头痛类型仍有较大提升空间。

此外，医患知晓率低、诊疗不规范、漏诊误诊率高、治疗效果欠佳等问题仍然突出，而国内尚缺乏专门针对MOH的诊治指南。

因此，中国医师协会神经内科医师分会联合中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会，由中国人民解放军总医院神经内科医学部牵头组建MOH诊治指南编写组，制订MOH规范化诊治指南、更新诊疗理念，这对该类疾病的正确诊断、评估及防治具有重要意义。

流行病学

MOH年发病率约为0.072%，年患病率为0.5%～7.6%。我国2009年的流行病学入户调查显示，18～65岁人群中的MOH年患病率为0.6%。MOH病人更多见于女性，我国的女性和男性病人比例为3:1，国外研究报道可达5:1。MOH的患病年龄高峰为45～65岁，有报道儿童进入青春期后患病率有所增加。

MOH病人占头痛门诊就诊病人总量的6.1%～7.4%，而在头痛专家门诊中则可达30%～50%。MOH病人由多种类型头痛发展而来，病人的基础头痛病史平均可达20年之久。

基于国内各头痛门诊的数据显示，9.1%～12.0%的偏头痛病人、5.7%～11.5%的紧张型头痛病人，以及40.1%～66.3%的慢性偏头痛病人可合并MOH。丛集性头痛、新发每日持续性头痛等其他原发性头痛类型也有可能发展成为MOH。而在已诊断MOH的病人中，偏头痛为最常见的原发性头痛类型，占67.9%～80.0%。

发病机制

MOH的病理生理学机制尚不完全清楚，目前研究提示在头痛发作和药物过度使用两个因素的互相作用下多种机制牵涉其中。

1.痛觉信号调制功能紊乱

三叉神经血管系统是头面部痛觉信号感知和传递的解剖和生理基础。

研究显示，长期应用急性镇痛药物会引起三叉神经伤害性通路的敏化，导致三叉神经节中降钙素基因相关肽?(CGRP)和一氧化氮合酶的合成释放增加及皮质兴奋性增加；有数项研究显示，5-羟色胺依赖的痛觉调制系统的功能紊乱参与MOH的发病。

此外，影像学研究表明，与不伴有药物过度使用的头痛病人和/或健康对照者相比，MOH病人大脑多个脑区的结构、功能及代谢发生了改变，包括中脑导水管周围灰质、丘脑、眶额叶皮质和腹侧纹状体等。

2.中枢与外周炎症反应

最新研究发现，在MOH动物模型中，小胶质细胞中表达的膜联蛋白A1可表现出明显的中枢镇痛作用；抑制小胶质细胞活化可以通过P2X7R/NLRP3信号通路减轻MOH小鼠模型的中枢敏化，均提示中枢炎症机制参与了MOH的发病。

近期还有研究显示，MOH病人及动物模型中均发现肠道多种炎性因子表达增高，提示肠道屏障功能损坏、渗透性增高，揭示了外周炎性反应可能参与了MOH的病理机制。

3.遗传因素

研究发现有MOH家族史以及药物或酒精滥用史的个体发生MOH的风险将增加3倍。在MOH病人中，血管紧张素转换酶(ACE)的基因型、脑源性神经营养因子基因Val66Met、儿茶酚-氧-甲基转移酶(COMT)基因以及5-羟色胺转运体基因SLC6A4的多态性可能影响MOH病人对感觉刺激的敏感性、药物过度使用程度及撤药后的复发风险。

4.行为及心理因素

临床观察中发现MOH病人多存在对急性镇痛药物的依赖行为，这可能与病人对头痛发作后果的恐惧、认知模式的适应不良（如疼痛灾难化和提前焦虑行为）以及B型人格（如边缘型和自恋型人格障碍）等相关，此类行为模式会导致