医学资料 临床护理文书书写规范 学习课件.ppt

临床护理文书书写规范

杨娅萍

临床护理文书

书写规范

护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。

二、护理文书的重要性

⒈作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；

■护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；

护理文书的重要性

■即是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；

■病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。

书写基本要求

■书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

■应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。

■应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。

■应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

■应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。

■因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。

■日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

■为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

使用表格式护理文书的目的

■减轻临床护士书写护理文书负担。

■护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

■密切护患关系，提高护理质量。

五、书写内容

㈠体温单

1.眉栏部分

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号

一、体温单

■体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。

体温单记录内容

●眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号

●日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数

●体温、脉搏、呼吸

●血压、出入量、大便次数、小便次数、、体重、身高、页码等。

■日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

■住院天数自入院当日开始计数，直至出院。

■手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

记录要求及格式

■用红笔在40～42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。

■体温以蓝“×”表示腋温；蓝“●”表示口温；蓝“○”表示肛温。

。

。

■物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

■患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。

■一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸；新入院病人每日测量2次，连续3天；腋温37.1℃～38.5℃每日测4次，腋温≥38.6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。

■脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。

■呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相