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郑州大学第一附属医院护理查房记录

科室：口腔颌面头颈外科一病区

时间：2012.08..04地点：医生办公室

主持人：张瑞敏记录人：朱改芳

参加人：石巧灵董雪红方雅琪秦佳李素芬宋芳芳王芳新朱改芳李宝璨张晶晶陶芳

靳利敏张瑞敏

内容:

一、责任护士张瑞敏报告病历及相关护理措施

（一）介绍患者病例

20床：李子恒，男，24岁，以“车祸受伤一天余”为主诉平车推入院。1天前患者因车祸致全身多

处受伤，当时有昏迷，昏迷时间不详，后被120送至郑州市中医院，影像学检查排除颅脑损伤后行“颌

面部、头部、右侧上下肢多处软组织挫裂伤清创缝合术”，并给予抗炎支持治疗，现患者生命体征平稳，

因“下颌骨骨折”至我院进一步治疗。患者来时神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，

头部颈托制动，头部、颌面部、右上下肢辅料包扎，张口中度受限，下颌骨牙列有台阶，左侧下颌骨有

异常活动度，26牙冠碎裂，31,32,41牙冠缺失，33,34,35,36牙体Ⅱ度松动，下颌前牙龈颊沟粘膜撕裂，

长度约3cm,舌活动自如，伸舌居中，舌苔可，舌腹下粘膜充血肿胀。测T36.7°，P83次∕分，R21次∕

分，BP120∕80mg,医嘱给予一级护理，心电监护，低流量吸氧，流质饮食。外院CT：左侧下颌骨颏孔

前区骨折影像伴有骨折断端移位；影像学检查：右侧髌骨脱位，寰椎关节半脱位。

辅助检查阳性结果：血凝纤维蛋白原5.17g∕L，D-二聚体0.701ug∕ml,中性粒细胞%77%,

淋巴细胞%12.6%，单核细胞%8.4%，中性粒细胞#8.5×10⌒9∕L,单核细胞#0.92×10⌒9∕L.CT:下颌

骨体部骨折，颈部MRI示：颈3∕4、4∕5、5∕6、6∕7椎间盘轻度膨出，下颌骨体牙槽骨骨折，右侧

咽旁及左侧颈根部软组织水肿或挫伤。右膝关节磁共振诊断意见：1、右侧股骨内侧髁异常信号，考虑骨

挫伤可能性大2、右股骨内侧髁小骨岛；胫骨外侧平台异常信号，软骨岛？3、右膝关节外侧半月板前后

角变性4、右膝关节积液5、右膝关节周围软组织水肿。

（二）护理诊断、措施与评价

1．有感染的危险：与患者曾行清创手术有关

护理措施：（1）遵医嘱应用抗生素，预防感染。

（2）保持创面清洁干燥，避免局部污染。

（3）加强饮食应用，提高免疫力，促进伤口愈合。

（4）定期开窗通风，进行空气消毒，减少陪护。

2．营养失调：与张口受限，下颌骨骨折有关

护理措施：（1）检测并记录患者进食量。

（2）进食清淡易消化营养流食。

（3）防止餐前发生不愉快事件，营造良好就餐环境。

（4）必要时静脉应用营养液

3．有皮肤完整性受损的危险：与右侧髌骨脱位，寰椎关节半脱位，不能自主活动有关

护理措施：（1）制定翻身表，一种姿势不超过2h.。

(2)翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。

(3)避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

（4）促进局部血液循环，用50%酒精或红花酒按摩受压部位。

二、护理指导石巧灵发言

1.患者因病情复杂由外院转入，患者及家属对医院陌生的环境，治疗的费用及治疗方案都不了解，责任

护士要与他们多沟通，做好健康教育，减轻心理负担。

2.患者长期卧床，责任护士应督促患者定时翻身，可给予减压贴局部应用，避免局部长期受压，形成压

疮。

3.患者治疗时间较长，容易焦躁，应做好其安抚工作，竖起其战胜疾病的信心。

三、护士长靳利敏发言

1.责任护士要做好患者的健康教育，指导患者术前术后饮食，保持口腔卫生，促进疾病恢复。

2.定时开窗通风，嘱减少陪护，为患者营造良好的治疗环境。

3.定时督促并协助患者翻身，预防压疮。

4.根据患者病情变化，适时做必要的心理指导。