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职工医保门诊共济保障机制的改革现状与对策建议

在职工医保门诊共济保障机制改革前，我国职工基本医疗保险制度面临资源闲置和保障需求上升并存的问题。职工医保个人缴费部分全部进入职工个人账户，单位缴费部分平均约30%划转至本人个人账户、10%划转至退休人员个人账户，剩余约60%进入医保统筹账户。伴随个人账户的积累，城镇职工基本医保收支累计结存呈现上升态势，2021年累计结存11753.98亿元。而与此同时，我国门急诊人次数总计、门诊病人次均医药费总体呈上升趋势，到2021年已分别升至59.95亿人次和329.1元，门诊保障制度缺失和保障不足等问题愈发显现。

为盘活个人账户基金，强化职工医保门诊互助共济功能，实现门诊医疗费用由个人积累式保障向基金共济式保障转变，2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称“《指导意见》”），要求“增强门诊共济保障功能……逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围”。为应对统筹账户报销扩围，充实统筹账户资金，门诊共济保障机制关闭了单位缴费部分向本人个人账户的划转路径、缩减了向退休人员个人账户的划转规模，门诊共济政策由此在全国各地区逐步铺开。但到目前为止，各地落实情况各异，政策设计上存在共同点的同时亦存在差异性。虽取得了一定进展，但在制度落实与如何做好对门诊统筹基金使用的监管方面亦存在一系列问题。本文在系统梳理地方政策文件的基础上找寻改革当前面临的堵点，为进一步推进职工医保门诊共济保障机制改革提出对策建议。

一、改革现状比较

1.普通门诊统筹

（1）起付线起付线的设置方式主要分为按定额设置和按比例设置。按定额设置起付线的做法主要分四种：一是统一按年度设置；二是按次设置；三是依据人群（在职/退休）设置；四是根据医疗机构等级（一级/二级/三级）设置。总体来看差异较大，跨度从0元到1800元。按比例设置起付线的做法亦存在诸多标准：一是依据同级医疗机构首次住院起付线的百分比设置；二是依据统筹地区上年城乡居民人均可支配收入的百分比设置；三是按照工资的百分比（上一年度公布的本市职工年平均工资/全省或统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资）设置。（2）封顶线封顶线的设置方式同样主要分为按定额设置和按比例设置。大部分地区按定额设置封顶线：一是统一设置；二是根据病种设置；三是依据人群（在职/退休）（4.2%、4.5%缴费人员，6%、6.5%缴费人员，10%缴费人员）设置；四是按医疗机构等级设置。按比例设置封顶线的标准主要有以下几种：一是按照统筹地区上年城乡居民人均可支配收入的百分比设置；二是按照全口径城镇单位就业人员年平均工资的百分比设置。（3）报销比例目前，公布的报销比例从50%到90%不等。部分地区分别针对在职职工和退休人员制定固定的报销比例；部分地区依据医疗机构等级设置报销比例；部分地区结合人群（在职/退休）和医疗机构等级设置报销比例；还有部分地区按照费用区间，结合上述某一标准设置报销比例。

2.门诊慢特病

《指导意见》要求“逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将……的疾病门诊费用纳入共济保障，对……的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”，但由于目前各地区对门诊慢特病的统一程度不同，改革的推进程度存在差异。主要问题包括：各统筹区病种名称不统一；病种范围不统一；病种范围统一，但病种准入（退出）标准不明晰；同一病种待遇标准、管理服务等不统一。各地区在推进门诊共济保障的过程中针对上述问题进行了调整。例如：河北要求各统筹区使用全省统一的病种名称；江苏、内蒙古等地建立地区统一的门诊慢特病制度，逐步统一病种范围；山西、河南、黑龙江等地制定了全省门诊慢特病病种目录，统一了病种认定标准；广东、广西、福建等地医保局对病种待遇标准、管理服务等作出明确规定。

3.个人账户

（1）计入办法部分地区“一步式”实现个人账户计入办法调整：在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。部分地区考虑到个人账户改革的推进阻力较大，“渐进式”实现个人账户计入办法调整：这些地区未直接终止在职职工单位缴纳的基本医疗保险费向个人账户的划转，而是逐步缩减划转比例，如福建、湖北、青海等；退休人员个人账户的调整也逐步完成。

（2）使用范围个人账户主要用于支付参保人员及其家庭成员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。一些地区在此基础上扩展了个人账户的使用范围，如参加职工大额医疗费用补助（山西、湖南、湖北、重庆、青海、云南等），购买补充医疗保险（四川）、重特大疾病保险（四川）、长期护理保险（天津、山西、辽宁、湖南、湖北、云南、西藏等）、商业健康保险（北京、云南、贵州等），支持用于在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用（广东