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市中医医院治疗郁证病案整理格式

姓名

袭-

性别

女

年龄

35

民族

汉

职业

婚况

已婚

住址

*西董

病历号或住院号

初诊日期

2023年9月2日

病历摘要

烦躁不安，悲伤欲哭2年。

患者2年前因情志刺激出现胸中烦乱，善太息。脘腹胀满，坐卧不安，时有悲伤欲哭，不能自控，口渴，口苦，纳差，眠少，腹满，尿黄便干，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑。

病因病机

分析

患者发病与情志刺激有关，主证为烦躁不安，时有悲伤欲哭。情志刺激出现气机不畅，故善太息，时有悲伤。气郁日久生热，寓于胸膈则胸中烦闷。腹满说明无形之邪已经由胸膈下行及腹，病变部位趋里。

中医诊断

疾病诊断

郁证

证候诊断

肝郁化火，下迫肠胃

治则治法

宣郁清热，下气除满

代表方剂

栀子厚朴汤

方药或其它治疗方法

栀子15g厚朴12g枳实10g

上方5服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。

西医诊断

抑郁症

西医治疗

无

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

连服5剂后胸中烦闷明显减轻，无悲伤欲哭，仍有便黄，口苦、太息症状。

原方加柴芩温胆汤

二诊

诸症状消失。

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

伤寒论原文：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”本证为胸膈热证，皆有心腹烦满，卧起不安。栀子邪热除烦，降中有宣，厚朴、枳实下气消满。药少而精。

专家点评