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中医读书《伤寒论》临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

《伤寒论》

《伤寒论》成书于东汉时期，为医圣张仲景所作，由于距现今久远，故而当时的语言文字词义与现今大不相同。正确理解原文词义对学好《伤寒论》至关重要。《伤寒论》第12条原文“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”中的“鼻鸣”可能存在以下两种解读：一是患者讲话过程中，因鼻甲、鼻腔黏膜肿胀或鼻涕堵塞原因，“声能”气流进入鼻腔鼻窦受阻，导致鼻腔及鼻窦共鸣减弱，而产生的闭塞性鼻音；二是用鼻呼吸时，空气进出鼻腔因阻增大而产生的呼吸声（鼻息声）。“鼻鸣”应理解为“闭塞性鼻音”更为恰当。

鼻司呼吸，助发音，主嗅觉，御邪毒。鼻腔包括外鼻、鼻腔和鼻窦三部分，具有呼吸、共鸣、嗅觉及保护等重要功能。经鼻呼吸，吸入鼻腔的空气在鼻阈处主要形成“层流”，即从鼻孔朝后上方弧形流向后鼻孔，中途经过下鼻甲、中鼻甲以及嗅区黏膜，再汇聚到后鼻孔，经咽喉进入肺内。空气从鼻腔进出肺脏的过程中，正常情况下是无声的，鼻腔通气不佳或呼吸急促情况下会发出呼吸声(鼻息声)。鼻腔为发音的共鸣器官，可以使语声更加清晰、动听，所以鼻音是讲话语音的重要组成部分。“声能”由喉部产生，经口咽部被软腭分为两部分，一部分到达口腔，在舌体的辅助下产生基础语音；另一部分“声能”经后鼻孔到达鼻部，在鼻腔、鼻窦内产生共鸣，即鼻音，能使基础语音更加悦耳。鼻腔共鸣作用正常发挥，则鼻音正常，反之，则产生病理性鼻音。病理性鼻音包括闭塞性鼻音和开放性鼻音。

闭塞性鼻音是由于鼻腔通气功能减弱，“声能”不能正常进入鼻腔、鼻窦，导致缺乏共鸣作用或共鸣作用减弱。如鼻甲肥大、鼻腔黏膜肿胀、鼻腔分泌物增多、鼻腔新生物以及鼻窦炎症均可出现闭塞性鼻音。开放性鼻音是由于发音时软腭不能正常关闭鼻咽部，产生过多的鼻腔共鸣，导致患者口齿不清，语言听起来使人费解，如唇腭裂、萎缩性鼻炎等患者，鼻腔具有生理性鼻甲周期，即双侧鼻腔阻力2至7小时交替性改变（双侧鼻甲呈交替性和规律性扩张、收缩），鼻腔总阻力保持相对恒定，所以正常情况下并不妨碍鼻腔通气，无鼻塞性鼻音或鼻息声，人体也感知不到鼻塞症状；当患者鼻腔总阻力轻度增大（轻度鼻塞），因不显著影响呼吸，常常仅出现闭塞性鼻音，并无鼻息声。现代临床中医工作者常通过三种途径获取患者鼻塞的症状：一是患者自身感受到鼻腔通气障碍，自诉鼻塞；二是医患交流过程中医者感知到患者的闭塞性鼻音；三是医者对患者进行鼻部专科查体，观察到病变鼻腔通气不畅或堵塞。在古代，医者不具备现代的鼻科检查工具及专科技能，不会通过查体获得患者的鼻塞症状，然而在与患者交谈过程中听到患者发出的闭塞性鼻音，医者可判断出患者有鼻塞症状。故笔者认为“鼻鸣”应解读为“闭塞性鼻音”。