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市中医医院治疗中风病案整理格式

姓名

张--

性别

男

年龄

68

民族

汉

职业

退休

婚况

已婚

住址

周村东门路

病历号或住院号

7009540

初诊日期

2022年12月20日

病历摘要

右侧肢体活动不利三年，加重一天。

患者3年前出现半身不遂，诊断为脑梗塞。遗有一侧肢体无力，不能自理，卧床一年。昨日出现肢体无力加之，伴语言不清，口舌歪斜，胸闷不舒。右侧肌力1级。MRI示：多发性脑梗塞，舌质暗，有瘀斑，苔白，脉沉细。

病因病机

分析

病人素体肥胖多痰，肝肾亏虚，日久肝阳化风挟痰阻滞经络。久病入络，

加之年老，肾精亏虚，脑髓失养，故病情反复发作。

中医诊断

疾病诊断

中风-中经络

证候诊断

肝阳化风，痰瘀互阻，肾精亏虚

治则治法

化瘀通络，补肾益精。

代表方剂

血府逐瘀汤合六位地黄丸

方药或其它治疗方法

生地10ｇ桃仁12ｇ,当归20ｇ,白芍20ｇ,红花10ｇ,

泽泻10ｇ,郁金15ｇ,丹参10ｇ,熟地20ｇ,云苓20ｇ,

山茱萸10ｇ牛膝12g半夏9g杜仲15g胆南星10g

陈皮12g甘草6g

西医诊断

脑梗塞

高血压

西医治疗

阿司匹林肠溶片100mg/天，苯磺酸氨氯地平1mg，qd。

诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

中风症状急性期内无明显加重。

病情稳定

上方继服

二诊

肌力3级，同发病前

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

病人素体肝阳偏亢，脾虚多痰，同时由于久病，病邪入络，且脉象沉细，肾精亏虚，可用益精填髓汤剂合用活血化瘀方剂。

专家点评