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中医医院治疗病案整理格式（眩晕）

姓名

王--

性别

男

年龄

49

民族

汉

职业

农民

婚况

已婚

住址

**彭阳

病历号或住院号

初诊日期

2022年7月15日

病历摘要

反复性眩晕,伴心悸5年,加重10天。

眩晕发作时恶心呕吐,不能起坐,每年发病2—3次,近一年来发作频繁,10天前眩晕发作,伴有呕吐，心悸不安。在家中静注高糖和维生素Ｃ,口干而苦不欲饮,面色萎黄,舌质红,苔黄厚腻,左脉弦滑,右脉寸动而滑数。颈椎片示:颈椎病;ＥＣＧ示:频发房性早搏,头颅ＣＴ示:轻度脑萎缩。

病因病机

分析

痰浊阻络,郁久化热，阻滞中焦气机,故恶心呕吐，痰热上扰清窍,故眩晕。痰热扰心，故心中悸动不安。

中医诊断

疾病诊断

眩晕

证候诊断

痰热上扰

治则治法

清热化痰

代表方剂

黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤

方药或其它治疗方法

半夏10ｇ,炒白术12ｇ,天麻ｇ,天竺黄10ｇ,全瓜蒌15ｇ,

薤白10ｇ,丹参15ｇ,泽泻12ｇ,黄连10ｇ,佩兰10ｇ,

枳实10ｇ

西医诊断

后循环障碍

西医治疗

无

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诊疗经过

摘要

（复

诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法方药变化

一诊

头晕减轻，无恶心呕吐，心悸减轻，但仍食欲不振，腹胀，舌红苔黄，脉弦滑。

里热减轻，脾虚同前

上方加莱菔子9g，苍术15g以健脾益气，消食化痰。

二诊

无头晕、恶心、心悸等不适，舌质淡，舌苔薄黄，买弦。

三诊

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

眩晕一症,多与风、痰、虚有关。辨证时,抓住中焦脾胃环节,病人素体脾胃虚弱,运化失司,聚湿生痰，阻滞气机升降,虚不能补,风痰上扰清窍,故治以清热化痰、行气散结,使中焦气机通畅后,逐渐增强健脾之力。

专家点评