三级风险评估表2.pdfVIP

新入院病人一级评估（当班护士完成）新入院病人一级评估（当班护士完成）

姓名：入院时间：

1、入院：

方式：□自愿；□不自愿；□步行；□轮椅；□平车；□其他。

更衣、查体：□合作；不合作（□反复劝说；□协助）。

陪伴者：□父母；□亲朋；□爱人；□单位；□学校；□社区；□警察，□其它

2、一般情况

年貌：□相符；□不符；步态：□平稳；□跛行；□不能行走；□受限

皮肤：□清洁；□不洁；□完整；□疤痕；□肿胀；□硬结；□外伤；□淤血；

□皮疹；□皮癣；□破溃；□其它。

生命体征：TPRBP体重：KG

意识：□清楚；□模糊；□朦胧；□嗜睡；□范围狭窄；□其它。

定向力：□完整；障碍（□时间；□地点；□自我；□环境）。

饮食习惯：□素食；□普通；□低盐；□糖尿病饮食；□其它。

排泄情况：□正常；□便秘；□稀便；□便血；□尿频；□色深；□尿血

3、入院后表现：

认知：□错觉；□幻觉（□命令性幻听；□言语性幻听、□幻视）；□其它。

思维：□妄想（□嫉妒；□罪恶；□被害；□关系；□影响）□其它；□形式障碍。

情绪：□紧张；□焦虑；□恐惧；□易激惹；□高涨；□低落；□淡漠

行为：□兴奋；□怪异；□冲动；□自伤、自杀；□紊乱；□不合作；□违拗；

□木僵；□活动增多；□活动减少；□其它。

其它：□交流困难；□敌视；□疑病；□自言自语；□谩骂。

4、安置：□重病室。体位（□坐位；□卧位；□约束保护）；□不离视线

5、护理照顾：□更衣；□入院护理；□入院健康教育；□熟悉病室环境

新入院病人二级评估（责护组长完成）新入院病人二级评估（责护组长完成）

患者姓名：患者姓名：

一、入院评估：

1、门诊检查：心电图：□正常；□异常。血常规：□正常；□异常。肝功：□

正常；□异常。胸片：□正常；□异常。

2、病史资料（医生处获得）：既往史：□手术；□过敏史；□传染病；□心脏病；

□糖尿病；□高血压；□青光眼；□类风湿；□输血；□外伤；□骨折；□其他

3、入院主因：□疑心被害；□凭空闻语；□冲动；□自伤、自杀行为或想法；

□外走；□紧张恐惧；□焦虑；□情绪不稳或失调；□兴奋话多；□睡眠障碍；

□进食差或拒食；□生活料理困难；□家中照顾困难；□吞咽困难。

4、入院查体（医护）：□异常生命体征；□皮肤破损；□水肿；□意识障碍；□

牙齿缺如；□步态不稳；□营养不良；□感染；□其它异常；具体描述：

。

二、存在或潜在风险（告知家属）：

□暴力；□自伤、自杀；□外走；□噎食；□受伤；□感染；□营养不良；□皮

肤完整性受损；□重要脏器功能不良；□猝死；□心梗；□低血糖昏迷；□酮症

酸中毒；□特殊描述：。

三、新入院患者家属健康教育及各项告知：□完成；□未完成

四、患者随身物品交由家属：□衣服；□项链；□戒指；□现金元，

□卡张，发卡□；□其它

五、家属明确如上内容并物品核查、接收后请签名：与患者关系

评估及告知者：

新入院病人三级评估（主管或护士长完成）新入院病人三级评估（主管或护士长完成）

一般资料：

患者姓名评估时间住院次数次；病程。

诱发因素：□有：，□无。

主要表现：

感觉：□感觉过敏；□感觉减退；□内感性不适；□感觉倒错

知觉：□错觉；□幻觉（□幻听；□幻视；□幻嗅；□幻触；□内脏性幻觉；□

反射性幻觉；□机能性幻听；□其它）

思维：□奔逸；□松散；□迟缓；□病理性象征思维；□持续言语；□被洞悉