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医院病区医院感染管理质量考核标准（2025版）

项目考核内容标准分扣分标准扣分加分得分

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。1.一人职责不明确扣1分

2.建立完善的科室院感管理文档。2.一项不健全扣1分

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记

训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完

件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。善扣0.5分/项

组织

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分104.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具

管理

析、整改和效果评价。体、未及时进行效果评价扣0.5分/项

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，

反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不

施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进及时扣1分/次

行整改效果追踪。

6.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。6.一项不全扣0.5分

手

7.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。7.一项不符合要求扣1分

卫5

8.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定

生8.一人次未执行扣1分；无汇总分析扣1分

期进行统计、分析与汇总。

9.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩

9.一次不符合要求扣1分

戴防护用品。

10.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器10.未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后

职业

伤后的应急处理方法及报告流程。5未及时处理、报告各扣1分

11.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。11.一人次不正确扣1分

防护

12.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次12.现场检查或考核一名医务人员相关技术操

性锐器用后即入利器盒。作，一次不符合要求扣1分

13.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品13.发现一件过期物品扣2分；发现一次性医疗

严禁复用。用品复用一次扣2分。

14.消毒液的浓度、配制方法正确。14.不符合要求扣1分

15.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，配置后使用时间不应

15.未及时监测或未记录各扣1分

超过24小时。

16.