西医外科学（第5版）PPT课件 第二十八章 胆道疾病.pptx

第二十八章

胆道疾病;;第一节概述;肝内胆管;肝外胆管

1.左、右肝管和肝总管

2.胆总管

3.胆囊

4.胆囊管;胆总管分四段

十二指肠上段

十二指肠后段

胰腺段

十二指肠壁内段;胆囊三角（Calot三角）

由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易误伤的区域。;胆囊的功能

浓缩、贮存胆汁

排出胆汁

分泌功能

胆管的功能

输送胆汁

分泌黏液

;胆汁的成分：水（97%），胆盐、胆色素、脂质（胆固醇、磷脂酰胆碱、脂肪酸），蛋白质和电解质。pH6.0~8.8

胆汁的分泌：肝脏分泌800～1200ml/d

胆汁的作用：

1.乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收

2.刺激肠蠕动

3.抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素的形成

4.中和胃酸

胆汁的代谢：肠肝循环

;B超：首选

适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。

检查前需空腹8h以上，检查前晚清淡饮食。

B超对胆囊结石的准确率为93～96%。;影像学检查

腹部X线片

口服胆囊造影

静脉胆道造影

经皮穿刺肝胆道成像（PTC）

ERCP

CT;经皮穿刺肝胆道成像（PTC）

诊断梗阻性黄疸最有价值

PTCD

创伤性操作;经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）

较复杂的内镜技术

直观十二指肠乳头

清晰的“胆道树”图像，发现病变;CT

可显示不同层面的图像，提供胆道扩张的范围、梗阻的部位和原因

对肝胆胰占位病变判断准确;其他检查

术中、术后胆管造影

胆道镜检查

核素扫描;多见于女性，40岁以上，肥胖者

3F征：Female，Forty，Fat

自然人群发病率10%

胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床高

;

成分

1.胆固醇结石

2.胆色素结石

3.混合性结石

分布

1.胆囊结石

2.肝外胆管结石

3.肝内胆管结石;胆道感染

大肠埃希菌产生β-葡糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。

感染与梗阻互为因果，相互促进。

菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。

代谢因素

胆汁中胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30，如胆盐、磷脂酰胆碱减少，或???固醇增多，当比例低于1∶13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。;急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻，居第三位。

胆囊炎与胆石症常合并存在。

95%的胆囊炎属结石性的。;病因

1.梗阻因素：以结石梗阻居多

2.感染因素：主要为大肠埃希菌。

病理

1.单纯性胆囊炎

2.化脓性胆囊炎

3.坏疽性胆囊炎;临床表现

1.20%～40%的患者可终生无症状，称静止性胆囊结石。

2.症状：胆绞痛，胃肠道症状

3.体征：墨菲（Murphy）征阳性

4.继发性病变

米里齐（Mirizzi）综合征：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸

胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌

;诊断：首选B超

CT、MRI协助诊断

;治疗

1.无症状：一般不需要预防性治疗。

2.有症状：主要采用手术治疗。

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。

手术方式：

经腹胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）

胆囊造口术

;腹腔镜胆囊切除术

电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。

优点：对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。

;非手术疗法：低脂饮食，必要时禁食

1.对症：解痉、镇痛、利胆

2.加强全身支持治疗

3.抗感染：氨苄西林，先锋，甲硝唑;约占急性胆囊炎的5%。

病因病因不明，可能与胆囊缺血、胆汁淤滞，炎症介质的作用造成胆囊黏膜炎症及损伤有关。

病理与急性结石性胆囊炎基本相同，但发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高。

临床表现本病多见于老年人，男性略多于女性，男女比例约为1.5∶1。临床表现与急性结石性胆囊炎相似。

治疗本病一经确诊应尽早手术治疗，可酌情选用胆囊切除或胆囊造口术。

;病因约70%为结石长期慢性刺激所致。

临床表现：症状和体征均不典型。

1.多有胆绞痛史。

2.平时表现为胆源性消化不良，厌油腻食、上腹闷胀不适、嗳气、胃部灼热等。与溃疡病或慢性胃炎相似。

3.体征：胆囊区有轻压痛或叩击痛。

诊断B超：胆囊壁增厚、胆囊缩小、排空障碍、胆囊内有结石。

治疗手术。

;肝外胆管结石指发生于肝左、右管汇合部以下的胆管结石，多见于于胆总管下端。

分为原发性和继发性结石。

原发性胆管结石：胆管内形成，与肝内感染、胆汁