内科护理教研室57课件.ppt

***********xiaoshidaij**********************护理评估2、身体状况2、身体状况护理评估体征：血压下降。各种心律失常。心尖部S1减弱，可闻及S3、S4或奔马律，少数患者在起病后2-3d出现心包摩擦音。护理评估2、身体状况并发症（后果往往很严重）：护理评估2、身体状况乳头肌功能失调或断裂：杂音、心衰心脏破裂：急性心包压塞栓塞：脑、肾、脾、四肢动脉栓塞心室壁瘤：ST持续抬高、反常搏动心肌梗死后综合征：心包炎、心膜炎、肺炎等护理评估4、辅助检查护理评估4、辅助检查血清心肌坏死标志物检查护理诊断1．疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失衡有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4．恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。5.PC：心律失常、心衰、休克、猝死。护理措施2、对症护理疼痛护理：卧床休息，并遵医嘱给予①吗啡、杜冷丁（注意有无呼吸抑制等不良反应）；②硝酸甘油、硝酸异山梨酯（监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上）等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。护理措施护理措施4、用药护理护理措施4、用药护理再灌注治疗“时间窗”护理措施4、用药护理溶栓治疗的护理措施护理措施4、用药护理溶栓治疗有效的指标护理措施5、心理护理护理措施专人陪伴，允许患者表达内心感受。向患者讲明住CCU的必要性。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良的情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。6、健康指导护理措施积极治疗基本病因，避免诱因自我病情监测掌握急救方法注意安全合理用药定期复查急性心肌梗死的抢救程序1、安置患者住CCU2、心电监护至少5天3、绝对卧床休息12小时4、持续吸氧5、解除疼痛（包括注射吗啡、再灌注治疗、应用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂）6、立即嚼服拜阿司匹林0.3g7、入院后10分钟内做18导联心电图8、检查心肌坏死标志物9、其他治疗（心梗24小时内禁用洋地黄）。10、备好抢救设备：备好除颤仪、起搏器、吸引装置、抢救车、呼吸机等抢救设备。急性心肌梗死、心绞痛鉴别1、胸痛持续时间不同急性心肌梗死、心绞痛鉴别2、心电图表现不同急性心肌梗死、心绞痛鉴别急性心肌梗死、心绞痛鉴别3、血清心肌坏死标志物改变不同**********高血压、高血脂、糖尿病、吸烟1.健康史运动（用力排便、劳累）情绪激动、饱餐、受寒诱因Onset部位Position性质Quality缓解方式Remission程度Severity时间Time2.身体状况2.身体状况2.身体状况ST段压低24h动态心电图（又称为Holter）运动负荷试验3.辅助检查出现心绞痛ST段压低持续时间超过2min找一找（压低的ST段？）“金标准”A型性格心绞痛发作时有紧张、焦虑、甚至恐惧4.心理-社会状况健康史身体状况辅助检查心理-社会状况随堂检测1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关。2．活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。3．焦虑与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关。4.知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。5.潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死护理诊断护理措施心绞痛发作时护理措施：（1）就地休息：（2）舌下含服硝酸甘油：（3）观察病情：护理措施心绞痛缓解期治疗和护理措施：1、一般护理休息和活动：适度活动饮食：低盐、低脂、低胆固醇饮食。控制血糖、血脂、体重，保持大便通畅。避免诱因：避免重体力劳动、剧烈运动、竞赛性活动、屏气、用力；避免情绪激动、精神过度紧张和长时间工作；避免饮食过饱、避免刺激性食物，戒烟酒；避免用力排便；不宜在饱餐或饥饿状态下洗澡，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高或过低。护理措施2、心绞痛缓解期治疗护理措施2、心绞痛缓解期的药物治疗护理措施2、心绞痛缓解期的介入治疗护理措施2、心绞痛缓解期的外科手术治疗3、用药护理（硝酸甘油）观察不良反应：脸红、头痛，血压下降等。用药后平卧休息，起床时慢一些，动作幅度不宜过大，防止体位性低血压。