美国医疗保健系统与管理保健最新.ppt

**第30页，共65页，星期日，2025年，2月5日**卫生费用高昂的原因人口老龄化；医疗服务价格高；全球最大的新药市场；医院“坏帐”；第三方付费。第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日**30.8%30.8%21.3%21.2%10.2%10.1%8.9%10.1%12.6%13.0%第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日**克林顿健康保险计划六项原则：保障：全面健康福利的全民覆盖；简单：减少保险的繁琐手续；节约：降低保费和管理费用的增长；质量：保证医疗服务标准和医疗产出测量；选择：按服务付费、服务点计划或者是管理保健；责任：消费者参与服务购买的决定，参与处理医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日**失败原因：“单一付费者”与“管理保健”理念的冲突；多数美国人认为风险大；美国社会的观念；大型保险公司等反对势力的游说；政治因素。第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日**管理保健第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日**管理保健（Managedcare）管理保健：医疗保险计划及其提供方通过组织力量、借助经济激励和组织安排改变服务提供者和病人的行为以便更高效率、低成本地推出、应用医疗服务。“Ifyou’veseenonemanagedcareplan,you’veseenonemanagedcareplan.”——SherryGlied，1999.第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日**传统保险的弊端被保险人与保险人事先签订保险合同；保险人与医疗服务提供者按服务项目（Feeforservice）事后付费；医疗服务提供者占据信息优势；有过度消费医疗服务的激励；“诱导需求”与“道德损害”；资源配置低效率。第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日**管理保健的组成保险支付方（政府或雇主）医疗保险计划组织者（保险公司）医疗服务提供方医疗服务使用者（雇员或病人）劳务合同固定付费监督审查保费医疗服务医院医生护理机构第38页，共65页，星期日，2025年，2月5日**ManagedCarevs.FFS激励机制不同；费用风险承担方不同；医疗服务利用量不同。第39页，共65页，星期日，2025年，2月5日**管理保健组织的形式健康维护组织（HMO,HealthMaintenanceOrganization）优先服务提供者组织（Preferred?Provider?Organization,PPO）服务点计划（Point?of?Service,?POS）第40页，共65页，星期日，2025年，2月5日**HMOHMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。HMO与医生签订协议（团体、雇员、网络）；保费较低（250$/month，共付很少挂号费70$中的20％）；指定私人医生（守门人）；在指定医疗机构接受服务；参保人：低收入者，人均2.1万美元年收入；第41页，共65页，星期日，2025年，2月5日**PPOPPO与医生或医院以服务量的优势签订优惠价格合同；保费较高（600－800$/month，共付各项费用较高）；在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高；不指定私人医生；注重医疗服务利用审查；参保人：中产阶级以上为主。第42页，共65页，星期日，2025年，2月5日**POSHMO与PPO的混合体；在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高；指定私人医生（守门人）。第43页，共65页，星期日，2025年，2月5日**第44页，共65页，星期日，2025年，2月5日**管理保健组织与医生的合同方式雇员模式团体模式独立开业协会（IndependentPractitionerAssociation,IPA）第45页，共65页，星期日，2025年，2月5日**付费方式多数HMO和POS采用按人头付费（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）为单位向网络内医生支付；多数PPO以折扣价格按服务项目收费（FFS）方式向网络内医生支付；第46页，共65页，星期日，2025年，2月5日**参加管理保健的人数（1988-2000）第47页，共65页，星期日，2025年，2月5日**参加不同类型管理保健的人