各类骨科手术记录.docVIP

足背部肿物

1、麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒；

2、消毒方法:按相应手术名称消毒要求常规消毒，铺无菌巾单；左足绑定一无菌止血带；

3、手术步骤:取左足背侧做长约3.5cm左右梭型切口，切开皮肤，皮下组织，见皮下有一包块，质韧，边界清楚，内为灰黄色粘液样内容物，给予完整切除包块。常规冲洗手术切口，清点纱布器械无误，逐层缝合各层，患肢敷料加压包扎；

4.手术经过顺利，术中出血约10ml，未输血；

5.术中病人情况良好，麻醉满意，术后患者安返病房。

病人现已安全转回至病床，科室间医护已床旁交班。现需密切观察患者术后的生命体征变化，及时发现并处置风险。注意术后切口疼痛的对症治疗。术后注意告知和强调深静脉血栓的发生可能，术后注意预防切口感染发生可能，以及及时针对性的各项预防用药，注意指导病人术后的自主及被动翻身的注意事项，对压疮发生的告知和预防。逐步指导病人术后的康复锻炼方式。VTE评分1分；低危，予以物理预防血栓。

术后第一天，今晨查房，患者诉切口处疼痛，无畏寒、发热症状，无恶心、呕吐症状，精神、饮食、睡眠差，大便已解，小便正常。查体：生命体征平稳，神清，切口处敷料覆盖中，切口处敷料未见明显渗血渗液,切口周围无红肿，末梢血运及感觉正常。今日主刀徐**主治医师查房后嘱：目前患者病情平稳，治疗上给予消肿、抗凝、镇痛、补液等对症治疗，嘱今日停心电监测、注意观察生命体征及切口渗血情况。告知患者应卧床休息，加强四肢功能锻炼。

内、外踝骨折

麻醉成功后，患者取仰卧位；右侧肢体术区范围皮肤碘伏消毒铺无菌巾单，贴无菌贴膜；右下肢应用无菌驱血止血带；手术步骤:①、取右侧小腿远端外侧切口进入，以骨折端为中心，纵行切开长约12.0cm切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜层，见筋膜层下弥漫性血肿存在，腓骨肌明显挫伤水肿，沿肌肉间隙进入，避开保护腓浅神经，清除骨折端血肿，有限剥离骨膜，见骨折远近段旋转、重叠移位，骨折端呈长斜形，可见较大三角形骨折块，牵引下将骨折端复位，持骨钳维持复位，克氏针临时固定骨折端及粉碎性骨折块，将锁定接骨板放置于腓骨外侧，一一钻孔，测深、拧入螺钉；同时拧入一枚带线螺纹锚钉于接骨板上，用其尾端缝线捆扎固定长斜形骨折碎块；C型臂X线机透视下见骨折端复位良好，内固定在位适合；再次检查下胫腓前韧带，见挫伤明显，下胫腓处稳定性可。用大量生理盐水及止血药物冲洗切口，术区彻底止血，清点器械纱条无误后；取可吸收外科缝合线间断缝合筋膜层、皮下组织，及缝合皮肤，无菌敷料覆盖切口。②、在内踝处，以内踝尖为中心纵向作一约5.0cm切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜层，避开并保护大隐静脉，清除骨折端血肿，有限剥离骨膜，见内踝呈横形粉碎性骨折，见有多个小碎骨块，明显分离移位，及内侧三角韧带撕裂，牵引下将骨折端复位，布巾钳收紧维持复位，自内踝尖处向骨髓腔方向钻入两枚导针，C臂机透视下见骨折复位可，导针位置满意，然后顺导针扩孔，拧入两枚空心加压螺钉固定，拔除导针；并用2根非吸收外科缝合线缝合修补内侧三角韧带；被动活动右踝关节见骨折端复位后稳定，无松动移位，再次C臂机透视见骨折端复位可，内固定位置良好。松止血带，用大量生理盐水及止血药物冲洗切口，术区彻底止血，清点器械纱条无误后；取可吸收外科缝合线间断缝合筋膜层及皮下组织，2-0丝线缝合皮肤，无菌敷料覆盖切口，下肢弹力绷带加压包扎，术毕；手术操作顺利，术中出血约10ML，术中未输血，术中病人情况良好，麻醉满意；术后患者安返病房，一般情况良好，神志清楚，生命体征稳定。

不可吸收带线锚钉（1个）:MDD01；3.5、两根2号缝线，2209904，北京中安泰华科技有限公司；

中空接骨螺钉ZKT3.53.5×40*×2枚，23020476）；山东康盛医疗器械有限公司。

予以骨缺损区植入适量同种异体骨；

根据患者年龄、病史、体征、影像学检查及术中具体情况，予以术后修正诊断为:...

病人现已安全转回至病床，科室间医护已床旁交班。现需密切观察患者术后的生命体征变化，及时发现并处置风险。注意术后切口疼痛的对症治疗。术后注意告知和强调深静脉血栓的发生可能，术后注意预防切口感染发生可能，以及及时针对性的各项预防用药，注意指导病人术后的自主及被动翻身的注意事项，对压疮发生的告知和预防。逐步指导病人术后的康复锻炼方式。术后VTE评分6分，高危，予以药物抗凝治疗；术后临时予一组头孢呋辛1.5g静滴预防感染治疗。

术后第一天:患者诉右侧内外踝部切口处疼痛不适，无发热、咳嗽症状，精神欠佳，饮食欠佳、睡眠差，大便未解、小便通畅。查体：生命体征平稳，神清，心肺腹检查未见明显异常；右侧内外踝部切口外敷料局部渗湿，在位；右踝部肿胀，切口处少许渗血，切口对合可，切口处红肿。秦**副主任医师查房后示:予以伤口处换药处理，治疗上予以预防感染、消