HELLP综合征的新进展及麻醉管理.ppt

;HELLP综合征;1.HELLP综合征的流行病学;2.HELLP综合征的发病机制;近来研究表明，长链3羟酰基辅酶八脱氢酶（long?chain?3-hydroxyacyl-coenzyme?A?dehydrogenase，LCHAD）缺乏也许参与了HELLP综合征的发病。

（LCHAD是脂肪酸氧化代谢的关键性酶，LCHAD缺乏可损害氧化磷酸化和ATP的产生，从而产生较多的脂质过氧化物，作用于肝脏引起HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝）

此外，有研究认为，自身免疫原因在HELLP综合征发生中起的作用越来越受重视，母胎免疫耐受机制破坏，导致母体对胎儿产生免疫排斥反应，也许是HELLP综合征发病的重要原因。

这也许是激素治疗HELLP综合征的理论根据。;3.HELLP综合征的临床体现;4.HELLP综合征的诊断与鉴别诊断;近来研究表明，乳酸脱氢酶和网织红细胞水平升高、血清结合珠蛋白水平减少是诊断HELLP综合征更为敏感的指标。

此外，HELLP综合征可分为完全性和部分性两种类型。完全性HELLP综合征为以上3项试验室指标均异常；部分性HELLP综合征为以上3项指标中有任一项或两项异常。

根据血小板减少的程度，可将HELLP综合征分为3级：

I级，血小板50X109/L；

II级，50X109/L血小板100X109/L；

III级，100X109/L血小板150X109/L。

其中，孕产妇严重并发症发生率：I级为40%~60%，II级为20%~40%，III级约为20%。;强调HELLP综合征的分类分级管理，既有助于孕产妇严重并发症的风险评估，又重点关注了疾病的进展性变化，同步对疾病治疗的效果也提供了重要的评价根据。

HELLP综合征的临床症状不经典，临床体现多样，轻易误诊、漏诊。

在诊断时应注意与腹痛有关的疾病如胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等鉴别；

与血小板减少有关的疾病如特发性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等鉴别；

与黄疸有关的疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等鉴别。;5.HELLP综合征的再认识;6.HELLP综合征的治疗;虽然对使用激素治疗存有争议，但多数临床研究认为，糖皮质激素有增进胎肺成熟、稳定细胞膜、减少血管通透性、改善微循环、减少肝酶、克制免疫反应、增长新生儿存活率、增进血小板生成的作用，也有减少平均动脉压???增长患者尿量、减少降压药的使用等作用。

值得注意的是，终止妊娠是治疗HELLP综合征的主线措施，也常常是治疗HELLP综合征急症的首选方案。;7.HELLP综合征的围术期麻醉管理;血压控制：对重度HDP并发HELLP综合征患者，控制血压是较为关键的环节。

降压的目的是防止心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的高血压患者应进行降压治疗。减少血压的目的为收缩压140~150mmHg，舒张压90~100mmHg。

如患者并发器官功能损伤，收缩压应控制在130~139mmHg，舒张压应控制在80~89mmHg。

降压过程应力争平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

如出现严重高血压，或急性左心功能衰竭时，需要紧急降压，降压幅度以平均动脉压的10%~25%为宜。;硫酸镁

是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期防止子痫发作的防止用药。对HELLP综合征患者，不管血压高下，均应防止性地应用硫酸镁。其他降压药可选用拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明，硝酸甘油、美托洛尔等。

液体管理：

如同HDP—样，HELLP综合征患者一般不推荐扩容治疗，但严格的限制液体可导致肾功能衰竭，因此，围术期应根据严密的循环监测，包括有创血压、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、尿量等综合判断输入液体的量，同步注意晶胶结合，必要时补充血浆和白蛋白。

对肾功能正常的患者，不提议采用常规输液的措施治疗少尿，也不提议应用多巴胺或呋塞米。;HELLP综合征患者应维持Plt50X109/L，对Plt50X109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑输注血小板；剖宫产前提议输注血小板；当PIt20X109/L时，虽然是阴道分娩，也强烈提议输注血小板。假如发生了DIC或凝血功能障碍，应及时输注新鲜血浆和补充凝血因子。

麻醉管理:

对HELLP综合征患者术前应进行包括心电图、血小板计数、凝血功能和肝肾功能在内的全面检查，并进行交叉配血和输血准备，必要时进行输注血小板的准备。

术前插入导尿管以精确评估尿量；

推荐常规进行有创血压监测；

中心静脉压监测仅在少尿、肺水肿和怀疑心脏病变时应用；

伴有肝功能障碍的患者应进行血糖监测，以防低血糖发生；

如患者存在低蛋白