医院处方外配、自带药的审批及使用的标准操作规程SOP+月查+季度评估.docxVIP

医院处方外配、自带药的审批及使用的标准操作规程

SOP题目：医院处方外配、自带药品的审批及使用的标准操作规程：

SOP编号：页数：

制度人

审核人

批准人

人员

程**

程**

程**

时间

2022年07月

2022年07月

2022年07月

适用范围

颁发日期：2022年07月执行日期：2022年07月

医院处方外配、自带药品的审批及使用的标准操作规程

Ⅰ目的：建立一个医院自备药的审批及使用的标准操作规程，以确保临床用药准确无误的进行。

Ⅱ范围：凡在我院使用处方外配、自带药品，均须按本制度执行。

Ⅲ规程：

2.7.109.7

3.1明确住院患者原则上不得自行外购药品及使用自备药品，确因特殊情况需使用处方外配或自备药品的，应有全院统一的管理规定和审批流程，对手续不完备的处方外配药品、患者自备药品不得执行医嘱。

3.2住院患者确需使用处方外配药品或使用自带药品的，患者或授权家属签署同意后方可执行，知情同意书随病历归档。

3.2凡住院患者使用处方外配药品或自带药品的，病历中需记录患者的特殊情况、具体使用药物、使用疗效及安全性等内容。

3.3临床科室对处方外配药品和自带药品使用情况有定期自查、总结分析，对存在问题有整改。

Ⅳ参考依据：《三级医院评审标准（2020年版）**省实施细则》

V附件：详见处方外配、自带药使用流程图，处方外配、自带药物自查表及反馈表。

处方外配、自带药品审批及使用流程住院患者使用

处方外配、自带药品审批及使用流程

住院患者使用处方外配、自带药品

确保自带药品来源可靠的前提下，

确保自带药品来源可靠的前提下，与患者及授权家属签订处方外配、自带药品知情同意书，（内容包括药品名称、厂家、规格、批号、有效期、来源等），且知情同意书随病历归档。

病历中需记录患者的特殊情况，具体使用药物、使用疗效及安全性。

病历中需记录患者的特殊情况，具体使用药物、使用疗效及安全性。

医务人员知晓规范并按规定执行

医务人员知晓规范并按规定执行

临床科室对

临床科室对处方外配、自带药品有定期自查，总结分析，对存在问题有整改。

住院患者处方外配、自带药品使用管理规范

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品存在很多风险，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，经我院药事会讨论做出如下决定：?

处方外配、自带药品是指：在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院医生开具、药剂科供应的药品。

住院患者原则上不得自行使用处方外配、自带药品，确因特殊情况需使用处方外配、自带药品的，应有全院统一的管理规定和审批流程，对手续不完备的处方外配药品、自带药品不得执行医嘱。

3、仅在病情确需，经科主任同意的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。住院患者使用的处方外配、自带药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。

4、特殊情况下住院患者使用自带药品，按以下程序处理：

①、患者或授权家属签署《住院患者处方外配、自带药品使用知情同意书》（附件）同意后方可执行，知情同意书随病历归档。

②、护士确保患者自带药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。抗精神病类药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品，中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物及有特殊储存条件要求的生物制剂等，一律由医院发放，不得使用患者自带药品，此类自带药品由护士督促家属带回,一律不得使用。?

③、开医嘱时，在该药品名旁注明“自带”，并写明用法和用量。

④、凡住院患者使用处方外配药品、自带药品的，病历中需记录患者的特殊情况、具体使用药物、使用疗效及安全性等内容。

⑤、自带药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自带药品时，则应在“自带药品使用登记表”中记录清楚自带药品品名、生产厂家、规格、剂型、数量、批号、效期等。

⑥、自带药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自带药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。

4、医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。

5、医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。

6、对使用处方外配、自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严密观察病情，发现异常情况应及时予以处置并汇报医务科以及药剂科。?

7、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查八对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢