胸科手术麻醉进展.ppt

ppoVO2max＜10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌Bollinger等的研究表明：ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术后100%死亡第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日目前共识运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受开胸手术VO2max＜10ml/kg/min开胸手术的绝对禁忌证VO2max11~15ml/kg/min，则手术后系统并发症的发生率增加第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日中山医院的一组研究24名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0±383.4ml，FEV1%=40.1±11.9％，FEV1/FVC=50.9±10.4%)CPX，结果VO2peak＝15.4±2.4ml/min/kg均大于10ml/min/kg，所有患者在充分的术前准备和良好的术后管理下均耐受开胸手术而没有发生围术期死亡第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日研究中的另一个发现术后严重系统并发症的独立预示因素——VO2AT：就研究资料而言，VO2AT/BW＜10ml/kg/min患者出现严重的术后肺部并发症的概率是VO2AT/BW＞10ml/kg/min患者的34.1倍VO2AT更具客观性和可比性第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日比较发现COPD患者VO2-WR的曲线在蹬车功率40W范围内，较健康成年人出现了明显的左移，且PPCs组的左移倾向高于NPPCs组 无氧阈氧耗量和术后代谢高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者显著高于NPPCs组患者第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日提出此类患者围术期治疗总原则尽可能提高围术期VO2AT/VO2anytime比值第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日具体实施第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日重视术前准备预防和控制支气管痉挛手术前一周给予开始雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺β2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂）第37页，共69页，星期日，2025年，2月5日持续低流量氧疗术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限采用激励型肺量仪（IncentiveSpirometer）训练深慢呼吸适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天1－2小时。目的提高术后NPPV应用的成功率第38页，共69页，星期日，2025年，2月5日术中目前没有确切证据说明麻醉方式的选择对开胸手术预后具有决定性影响硬膜外复合全身麻醉应为最佳选择阻断伤害性刺激，减少麻醉药用量残余全麻药物对呼吸功能的影响减小减轻全麻药物对支气管纤毛功能的抑制作用便于硬膜外镇痛没有证据表明中高位硬膜外（T8以上）阻滞会诱发支气管痉挛第39页，共69页，星期日，2025年，2月5日伍用氯胺酮（0.5－1mg/kg），皮质激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻诱导药物，可有效的降低插管时支气管痉挛的发生率第40页，共69页，星期日，2025年，2月5日术后提高无氧阈水平吸氧保持气道通畅训练腹式呼吸机械辅助通气第41页，共69页，星期日，2025年，2月5日NPPV第42页，共69页，星期日，2025年，2月5日降低VO2anytime减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理慰藉）机械辅助通气减少不必要的护理操作纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮食第43页，共69页，星期日，2025年，2月5日术后镇痛术后疼痛是开胸手术术后并发症的高危因素之一局部麻醉方法用作术后镇痛较全身使用麻醉性镇痛药更容易减少术后肺部并发症第44页，共69页，星期日，2025年，2月5日术后镇痛的局部麻醉方法硬膜外阻滞：低胸段，中、高胸段肋间神经阻滞：0.25％布比卡因20ml阻滞切口附近4个肋间。一次阻滞时间可以达到6-12小时椎旁阻滞：一次注射，可以提供9-12小时的有效镇痛胸膜外阻滞，胸膜内阻滞：注射后药物分布的不稳定性，目前该两项技术并没有得到很好的普及。以上镇痛方法均可伍用非甾体类抗炎药，切采用定时给药方案而非按须给药第45页，共69页，星期日，2025年，2月5日胸科手术中的特殊问题第46页，共69页，星期日，2025年，2月5日肺隔离技术肺隔离