《农村老年人常见疾病健康服务指南》.pdf

T/CGSS××××—2022

农村老年人常见慢性疾病健康服务指南

1范围

本文件规范了农村老年人常见病的健康服务内容、服务方式和服务管理。

本文件适用于为农村患常见慢性疾病的老年人提供医养结合健康服务的相关医疗机构和医养机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T39509健康管理保健服务规范

GB/T39510老年保健服务规范

WS/T484老年人健康管理技术规范

WS/T556老年人膳食指导

DB14/T2141养老机构老年人常见慢性病护理规范

3术语和定义

3.1

老年人theelderly

六十周岁及以上人群。

3.2

老年人常见慢性疾病commonchronicdiseasesintheelderly

老年人常见慢性疾病主要有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺

疾病、哮喘、糖尿病、痛风、胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、慢性功能性便秘、脑中风、骨关节炎等。

3.3

老年人常见病健康服务healthservicesforcommondiseasesoftheelderly

以老年人为对象，针对老年人常见疾病，提供的旨在维持和改善老年人的健康状况、提高老年人生

活和生命质量的医疗、保健和养老服务。

4健康服务内容

4.1通则

4.1.1基本要求

1

T/CGSS××××—2022

提供医养结合服务的机构和人员，应遵循GB/T39509、GB/T39510，结合当地农村实际，为患

常见慢性疾病的农村居家老年人，提供健康体检、健康评估、健康指导、健康教育和健康随访服务。

了解服务对象一般信息，包括但不限于：

a)老年人健康状态、活动能力和自理能力；

b)当地医疗服务体系、条件和可及性；

c)照料方式、照料人员；

d)居家环境，房屋、地面、道路、饮水、厕所等；

e)医疗保险、医疗费用支付；

f)当地健身、老年人活动场所及设施配置；

g)当地通讯、网络条件。

4.1.2健康体检

个人基本信息，包括：

a)年龄、性别、民族、文化程度、职业、婚姻状态；

b)血型、药物过敏史、暴露史、既往疾病史、输血史、家族史；

c)残疾情况，职业病危害因素接触史；

d)联系电话、联系地址、联系人。

体格检查，包括：

a)症状体征，头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重

下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、尿急、尿痛、反酸、烧心、便秘、腹痛、腹泻、

恶心呕吐、眼花、耳鸣等；

b)一般状况，体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）等；

c)健康评估，老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年

人情感状态等；

d)生活方式，体育锻炼、饮食习惯、吸烟和饮酒情况等；

e)专科检查，口腔，视力、巩膜、眼底，听力，皮肤，四肢、运动功能，淋巴结、甲状腺，肺、

心脏，腹部、乳腺、肛门指诊，妇科和其他专科检查；

f)检验项目，血常规、尿常规、尿酸、尿微量白蛋白，便常规；血生化（肝功、肾功、血糖、血

脂、电解质、糖化血红蛋白、尿酸），血糖、糖化血红蛋白；

g)影像检查，心电图，B超，X线。

4.1.3健康评估，应根据农村老年人所患疾病和实际健康状况，开展必要的健康评估，主要包括：

a)健康风险评估，宜采用健康风险筛查量表；

b)中医体质辨识，宜按需选择对症量表测