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给水管道沟槽开挖报验申请表
工程名称：义马港池快速通道一期工程编号：
致：河科扬建设咨询监理有限责任公司监（理单位）
我单位已完成了给水支管K10+895、Kll+065、KH+252、K11+498沟槽开挖工作,现报上
该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、工序质量评定表
2、检验批测量复核记录
3、隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）承池县市政工程有限公司
项目经理________________
日期一
审查意见:
项目监理机构：河科扬建设咨询监理有限责任公司
总/专业监理工程师
日期_________________
1.本表用于下列情况的申报：
1）用于隐蔽工程的检查和验收时，当承包单位完成自检，填报此表提请监理人员确认。
2）施工测量定线、放样报验申请。
3）向项目监理机构申报施工试验（如屋面及厕浴间的蓄水试验等）结果，请予检查验
收。
4）检验批、分项、分部、单位工程质量检验评定报审。
2.随本表应同时报送有关的附件，工程质量评定资料、其他有关规范要求的资料等。如承
包单位对工程预检、隐检、分项、分部工程验收、施工试验及工程测量定线成果等有自
备的表格应同时报送。
3.监理工程师对申请验收的项目进行检查，合格后予以签认，但分部单位工程的验收必须
由总监理工程师签认。
4.本表由承包单位填报一式三份，建设、承包、监理单位各存一份
工序质量评定表
单位工程名称：义马工池快速通道•期工程部位名称：__________给水支管_______________工序名称：沟槽.
K1+
0895、ll+
K065、ll+25K11+
工程数量K2.498
序号检查项目外观质量标准质量实况
1槽底土质严禁扰动槽底土壤，如发生超挖，严禁用土回填无扰动槽底土壤，如发生超挖，无用土回填
2槽底槽底不得受水浸泡或受冻槽底无受水浸泡或受冻
各实测点偏差］检
允许偏差直检验频率应检实合格合格率
序号测
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