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医患退款协议书范本

一、协议背景

随着医疗行业的不断发展，医患关系日益密切。然而，在医疗过程中，由于各种原因，有时会出现患者对医疗服务不满意的情况。为了维护医患双方的合法权益，保障医疗服务的质量和安全，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，特制定本医患退款协议书。

二、协议内容

1.退款原因

（1）患者因病情变化，需要更换治疗方案或转院治疗，导致原治疗方案无法继续执行。

（2）患者对医疗服务质量不满意，经协商后，双方同意退款。

（3）患者因个人原因无法继续接受医疗服务，如工作调动、家庭原因等。

2.退款金额

（1）根据患者已支付的治疗费用，扣除已发生的合理费用（如检查费、药品费等）后，退还剩余费用。

（2）如患者未支付任何费用，则无需退款。

3.退款方式

（1）银行转账：双方协商一致后，将退款金额转入患者指定的银行账户。

（2）现金支付：患者可凭退款协议书至医院财务部门领取现金。

4.退款期限

（1）退款申请应在患者提出退款要求之日起10个工作日内完成。

（2）如因特殊情况导致退款延迟，双方应协商解决。

5.其他事项

（1）本协议自双方签字盖章之日起生效。

（2）本协议一式两份，双方各执一份。

（3）如本协议内容与法律法规相冲突，以法律法规为准。

三、协议履行与争议解决

1.协议履行

（1）患者应按照协议约定提出退款申请，并提供相关证明材料。

（2）医院在收到退款申请及相关证明材料后，应及时核实情况，并按照协议约定办理退款手续。

2.争议解决

（1）双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

（2）如协商不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

四、附则

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年。

3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）：

姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系方式：__________________

乙方（医院）：

名称：__________________

地址：__________________

联系方式：__________________

甲方代表（签字）：__________________

乙方代表（签字）：__________________

日期：__________________

五、退款证明材料

1.患者身份证复印件。

2.患者就诊病历资料。

3.患者已支付费用的收据或发票。

4.如有其他相关证明材料，患者应提供。

六、退款协议书的修改与解除

1.本协议的修改与解除需经双方协商一致，并签署书面文件。

2.任何一方未经另一方同意，不得单方面修改或解除本协议。

七、协议的终止

1.本协议在以下情形下终止：

（1）协议约定的退款事项全部完成；

（2）协议约定的退款期限届满；

（3）双方协商一致解除协议；

（4）法律法规规定的其他情形。

八、协议的终止不影响已履行部分的效力，双方应按照本协议的约定继续履行各自的权利和义务。

九、通知与送达

1.除非另有约定，所有通知、函件或其他通讯均应以书面形式发送至对方指定的地址。

2.通知自发送之日起视为送达，除非证明对方未收到。

十、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释和履行均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十一、协议的附件

1.本协议的附件与本协议具有同等法律效力。

2.附件包括但不限于：

（1）退款申请表；

（2）退款明细表；

（3）其他与本协议履行相关的文件。

十二、其他

1.本协议的任何条款的变更、补充或修改，均应以书面形式进行。

2.本协议的签订、履行和解释，均不构成任何一方对另一方的代理权或授权。

3.本协议的任何条款的无效或不可执行，不影响其他条款的有效性和可执行性。

甲方（患者）：

姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系方式：__________________

乙方（医院）：

名称：__________________

地址：__________________

联系方式：__________________

甲方代表（签字）：__________________

乙方代表（签字）：__________________

日期：__________________

十三、协议的执行与监督

1.甲方和乙方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务。

2.甲方和乙方应相互监督，确保本协议的执行符合法律法规和双方约定的要求。

3.任何一方发现