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门（急）诊诊疗信息数据与门诊APG

日前，国家卫生健康委下发关于开展门（急）诊诊疗信息数据报告有关工作的通知，通知要求2025年4月1日开通数据端口，2025年门诊数据全量上传至HQMS平台，可见国家对门（急）诊诊疗信息数据的重视，可以理解为吹响了门诊APG改革的号角，APG付费将会加速推行。

门诊APG（AmbulatoryPatientGroups），即门诊病例分组。它起源于上世纪末的美国，后推广到英国及北欧部分国家。APG以操作为基础，结合诊断，将医院门诊病例分为手术操作APG、诊断APG和辅助APG三大类。比如，以手术为主的病例算入手术操作APG；以内科药物治疗为主的病例分类为诊断APG；以检查检验为主的病例纳入辅助APG。

与DRG（疾病诊断相关分组）不同，DRG以疾病诊断作为首要分组变量，而APG因门诊病例通常缺乏明确诊断，选择以疾病操作作为首要分组变量。一个住院病例只能被分入一个DRG组，确定一个支付标准，覆盖该病组所有费用；而门诊病例服务成本差异大，APG预付制将一个门诊病例分入多个APG组，手术相关费用、内科药物治疗相关费用、门诊诊查费等分别作为不同APG入组费用。

中国门诊APG（门诊病例分组）是一种医保支付方式改革的创新模式，其原理主要包括以下几个方面：

1.分组原理

分组依据：APG以临床操作为主要分组依据，而不是像DRG那样以诊断为主要分组依据。这是因为门诊病例通常缺乏明确的诊断，而操作（如手术、检查、检验等）更容易明确区分。

分组类别：门诊APG分为三大类：

手术操作APG：以手术或重要操作为主要特征的病例，如骨折治疗、皮肤切除术等。

内科服务APG：以内科药物治疗为主的病例，如高血压、糖尿病等慢性病的复诊。

辅助服务APG：以检查、检验为主的病例，以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外补偿的耗材、国家谈判药等。

分组过程：首先判断是否有重要操作，若有则分入手术操作APG；若无，再判断是否有明确的内科服务指标，若有则分入内科服务APG；若无，则分入辅助服务APG。

2.付费原理

总额预算：门诊APG支付方式以“总额预算、分组打包、点数分配”为核心理念。医保部门根据历史数据和预算目标，确定门诊统筹基金的总额。

点数法：每个APG组根据其例均费用计算基准点数，公式为：APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。不同地区、不同医疗机构之间会设定级别差异系数，以反映资源消耗和成本差异。

支付标准：根据各APG组的点数和预算总额，确定每个点数的实际价值，再计算每家医疗机构应得的支付金额。

3.支付机制

人头包干与APG点数结合：部分地区采用人头包干与APG点数相结合的方式。人头包干是将医保门诊统筹基金按人头分配给签约医疗机构，结余留用，超支自负；未签约的参保人门诊费用则按APG点数法支付。

结余留用、超支分担：通过建立“结余留用、超支分担”机制，激励医疗机构主动控制成本，提高医保基金使用效率。

4.改革目标与优势

提高基金使用效率：通过精准分组和科学付费，减少医保基金浪费。

推动分级诊疗：引导常见病、慢性病在基层医疗机构治疗，缓解大医院就医压力。

规范医疗服务行为：促使医疗机构优化服务流程，减少不必要的检查和治疗。

在我国，部分地区已开始推行门诊APG支付方式改革，如浙江省在2023年底全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革，以实现门诊费用支付方式改革的闭环，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

总之，门诊APG支付方式改革是医保支付改革的重要方向，三医协同发展、三方受益的基石。下一个三年计划是否会实施？大家未雨绸缪，先人一步，无论门诊还是住院挑战十足。欢迎大家留言进群讨论，互通有无，互相学习共同进步。