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医院提供服务协议书范本

一、协议概述

本《医院提供服务协议书》以下简称“协议”是由甲方（医院名称）与乙方（患者或其代理人）就甲方为乙方提供的医疗服务及相关服务事项所签订的协议。本协议旨在明确双方的权利、义务和责任，确保医疗服务的高效、安全与质量。

二、服务内容

1.诊疗服务

甲方承诺为乙方提供符合国家卫生行政管理部门规定的诊疗服务，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室的诊疗服务。

2.检查服务

甲方为乙方提供必要的检查服务，如X光、CT、MRI、超声、心电图等，确保检查结果的准确性和及时性。

3.手术服务

甲方为乙方提供必要的手术服务，包括手术方案的设计、手术的实施、术后恢复指导等。

4.药品服务

甲方为乙方提供合法、有效的药品服务，包括药品的采购、储存、配送、使用等。

5.护理服务

甲方为乙方提供专业、规范的护理服务，确保患者的生命安全和身心健康。

6.康复服务

甲方为乙方提供必要的康复服务，如物理治疗、作业治疗、言语治疗等。

三、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）甲方有权对乙方提供的基本信息进行核实，确保信息的准确性。

（2）甲方有权对乙方进行必要的医学检查，以确定诊疗方案。

（3）甲方有权拒绝乙方不合理的诊疗要求。

（4）甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务。

（5）甲方有义务对乙方隐私进行保密。

2.乙方权利与义务

（1）乙方有义务提供真实、准确的个人信息。

（2）乙方有义务遵守医院的各项规章制度，配合诊疗。

（3）乙方有义务按时支付医疗费用。

（4）乙方有义务对医院提供的医疗服务提出合理意见和建议。

四、费用及支付方式

1.医疗费用

甲方为乙方提供的医疗服务及药品费用按照国家规定和医院收费标准执行。

2.支付方式

（1）现金支付：乙方可以选择现金支付医疗费用。

（2）医保支付：乙方可按照医保政策规定，使用医保卡支付部分医疗费用。

（3）其他支付方式：乙方可以选择银行转账、支付宝、微信等支付方式支付医疗费用。

五、违约责任

1.甲方违约责任

（1）若甲方未能按照约定为乙方提供医疗服务，应当承担相应的违约责任。

（2）若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私，应当承担相应的法律责任。

2.乙方违约责任

（1）若乙方未按时支付医疗费用，应承担相应的违约责任。

（2）若乙方违反医院规章制度，造成不良后果，应当承担相应的法律责任。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：__________________

乙方（签字）：__________________

签订日期：__________________

附件：

1.医疗服务费用清单

2.医疗保险政策说明

3.医院规章制度

4.患者隐私保护政策

八、医疗服务费用清单

1.诊疗费用：根据诊疗项目及收费标准，具体费用以医院收费处出具的费用清单为准。

2.检查费用：包括但不限于X光、CT、MRI、超声、心电图等检查项目，费用根据检查项目及收费标准确定。

3.手术费用：包括手术费、麻醉费、手术材料费等，具体费用根据手术类型及医院收费标准确定。

4.药品费用：根据药品名称、规格、用量及药品价格确定。

5.护理费用：根据护理等级及护理时间确定。

6.康复费用：根据康复项目及收费标准确定。

九、医疗保险政策说明

1.乙方在就诊前应了解医疗保险政策，确保自身权益。

2.甲方将协助乙方办理医保报销手续，报销比例及流程按照医保政策执行。

3.若乙方未参加医疗保险，甲方将按照医院收费标准收取相应费用。

十、医院规章制度

1.甲方医院实行24小时值班制度，确保患者随时就诊。

2.甲方医院实行实名制就诊，患者需携带身份证等有效证件。

3.甲方医院实行预约挂号制度，患者可通过电话、网络等方式预约挂号。

4.甲方医院实行分级诊疗制度，患者可根据病情选择就诊科室。

5.甲方医院实行药品零差率销售，确保患者用药安全。

十一、患者隐私保护政策

1.甲方医院严格遵守国家法律法规，保护患者隐私。

2.甲方医院对患者的个人信息、病历资料等严格保密。

3.甲方医院对患者的隐私保护措施包括但不限于：

（1）对医护人员进行保密教育；

（2）对病历资料进行加密存储；

（3）对就诊区域进行分区管理。

十二、终止协议

1.本协议期满后，如双方无异议，可自动续签。

2.任何一方在协议期限内，如因特殊情况需终止协议，应提前一个月书面通知对方，经双方协商一致后可终止协议。

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