蛛网膜下腔出血诊疗关键2025.pdf

蛛网膜下腔出血诊疗关健2025

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科的常见病，占所有脑卒中的5%~

10%，年发病率为6~20/10w。临床上将SAH分为外伤性与非外

伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH,是一种常见且致死

率极高的疾病，病因主要是颅内动脉瘤破裂，占全部病例的85％左

右。大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性

及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。尽管目前

神经影像学检查在临床工作中得到广泛的应用，但临床上SAH仍有

较高的误诊及漏诊率，并由此导致了治疗的延迟和病死率的升高。

一、误诊、漏诊的常见原因

（一）在被误诊及漏诊的SAH患者中，老年人的比例居多，这与多

数SAH老年患者的临床症状不典型有关。

l老年人SAH多为后天动脉硬化所形成的动脉瘤破裂出血所致。此

类动脉瘤破裂出血量较少，且出血速度相对较慢。

2由千老年患者多伴有不同程度的脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔相对扩

大，从而减轻了出血和脑水肿造成的颅内压增高。

3老年人疼痛阔值较高，对疼痛反应较迟钝，血液刺激神经根引起的

反应通常不明显，故头痛、呕吐、脑膜刺激征发生率较低。

4由千老年人多有动脉硬化基础，造成长期慢性脑供血不足，神经细

胞功能衰退，加之出血导致血管痉挛，脑组织缺血、缺氧，神经递质

代谢紊乱，故老年人SAH以意识障碍为首发症状的较为多见。

5另外，不典型SAH的临床症状还常表现为不典型头痛、血压升高、

眩晕、偏瘫、突发癫病、急性视力障碍、发热、精神异常及各种内科

系统异常。在临床工作中，应加强对SAH不典型症状的认识，尤其

是对老年患者更应提高警惕。

（二）未能恰当选择辅助检查方法也是常见原因

目前临床上诊断SAH常用的辅助检查方法主要有头颅CT、腰椎穿

刺脑脊液检查及数字减影血管造影(DSA)。虽然头颅CT是SAH

急性期最敏感的检查方法，但对CT检查的时机认识不足，同时忽视

了腰椎穿刺脑脊液检查的必要性，是造成SAH临床误诊及漏诊率高

的另一个常见原因。头颅CT虽然是诊断SAH的首选方法，但仍存

在一定的局限性。

l.CT显示出血密度高低由血红蛋白含量决定，血红蛋白含量小千

100g/L可表现为等密度。一般认为CSF红细胞总数达2000个以

上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失，因此

CT检查的时机就显得尤为重要。

2．少

量出血、出血缓慢或后颅凹等部位出血时可因CT层面范围偏差

出现假阴性结果。最后，技术因素如扫描层厚和移动伪影等亦可导致

假阳性结果的出现。另外，即使是在SAH后12h内采用先进的CT

机检查，仍有约2％的假阴性率。SAH患者发病后12h行腰椎穿刺

脑脊液检查时，脑脊液即呈均匀一致的血性外观，压力增高。穿刺液

离心后的上清液呈黄色有助千鉴别SAH或穿刺损伤性出血。

3．对临床高度怀疑SAH而CT检查阴性的患者除分析其临床症状，

密切观察病情外，应及时进行腰椎穿刺脑脊液检查以减少误诊及漏诊

率。DSA是确定SAH病因的必需手段，应尽早实施。常规行双侧颈

内动脉、双侧椎动脉四根血管全脑动脉造影，必要时加照斜位片。怀

疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。

二、诊断SAH的临床表现与检查

（一）SAH的临床表现主要取决千出血量、积血部位、脑脊液循环

受损程度等。

L多在情绪激动或用

力等情况下急骤发病。

2突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重。

3．多伴有恶心、呕吐。

4．可有短暂意识障碍及烦躁、澹妄等梢神症状，少数出现病性发作。

5．脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功

能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

6．可应用Hunt-Hess分级法和世界神经外科联盟分级法WFNS分级。