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附表1：
公立医院服务对象满意度评议表
您好！欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”
活动。我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业
作风的意见和看法。请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议医院名称：
基本不
评议内容满意
满意满意
1、您对医院工作人员服务态度的满意度
2、您对医生诊断治疗、告知病情等服务的满意度
3、您对医生用贵药、开大检查、使用高值医用耗材、
做高额诊疗项目征求意见的满意度
4、您对护士护理治疗、人性化服务的满意度
5、您对各医技科室提供检查治疗服务的满意度
6、您对医院药品价格，医疗服务项目、检查治疗、
单病种等收费信息公示情况的满意度
7、您对医院院务公开、便民措施的满意度
8、您对医院就医环境和就诊秩序的满意度
9、您对医院提供医疗费用查询工作的满意度
10、您对医护人员拒绝“红包”、宴请的满意度
11、您对医院工作人员保护病人隐私的满意度
12、您对医院接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
1
附表2：
疾病预防控制机构服务对象满意度评议表
您好！欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”
活动。我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业
作风的意见和看法。请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议单位名称
基本不
评议内容满意
满意满意
1、您对该中心工作人员服务态度的满意度
2、您对该中心工作人员行为规范的满意度
3、您对该中心工作人员受理业务、提供基本公共卫
生服务过程中廉洁自律的满意度
4、您对该中心服务收费项目标准等信息公示的满意
度
5、您对该中心服务收费是否规范的满意度
6、您对该中心受理业务、提供基本公共卫生服务等
工作环节和办事效率的满意度
7、您对该中心服务行为、服务能力和水平的满意度
8、您对该中心处置重大公共卫生服务事件的满意度
9、您对该中心接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
2
附表3：
卫生监督机构服务对象满意度评议表
您好！欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”
活动。我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业
作风的意见和看法。请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议单位名称：
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