住院病历首页模版.pdf

住院病历首页模版

云阳县双龙镇卫生院

住院病案首页

病案号:医疗付款方式:?第次住院住案号:姓名性别?1(男2(女出生年

月日年龄婚姻?1(未2(已3(离4(丧职业出生地省(市)县民族国籍身份

证号:工作单位及地址:电话邮政编码户口地址:邮政编码联系人姓名关系

地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科别出院日期年月日

时出院科别病室实际住院天门(急)诊诊断门急诊医生入院时情况:1危2(急

3(一般入院诊断:入院后确认日期年月日

出院情况

出院诊断ICD-101(治愈2(好转3(未愈4(死亡5(其他主要诊断:其它

诊断:

医院感染名称:

病理诊断:损伤、中毒的外部因素:

药物过敏:HBsAG?HCV-AB?HIV-AB?0(未做1(阴性2(阳性诊断符合情

况门诊与出院?入院与出院?术前与术后?临床与病理?

放射与病理?0(未做1(符合2(不符合3(不肯定抢救___成功___次科主任

主(副主)任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员

病案质量?1(甲2(乙3(丙质控医师质控护士日期:年月日

手术操作名称手术、操作手术、操作切口愈手术、操作名称麻醉方式麻醉

医师编码日期合等级术者I助?助

住院费用总计(元):_________床费_________护理费________西药__________

中成药________中草药________放射_________化验________输氧_________输

血________诊疗__________手术________接生费________检查________麻醉

________婴儿费________陪床费________其_________、_________、_________

尸检?(1.是2.否)死亡日期_______年________月________日________时

________分手术、治疗、检查、诊断为本院第一例?(1.是2.否)

随诊?(1.是2.否)随诊期限_______周_______月_______年_______示教病

例?(1.是2.否)血型?(0.未知1.A2.B3.AB4.O5.其它)Rh?(1.阴2.阳)

输血反应?(1.有2.无3.未输)输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆

ml4.全血ml5.其它ml

说明:医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)2、公费

医疗

3、大病统筹4、商业保险5、自费医疗6、其它。凡可由计算机提供住院

费用清单的，住院首页中可不填。