中西医结合病历的书写课件.ppt

中西医结合病历的书写中西医结合病历的书写中西医结合病历的书写第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。。入院记录及首次病程记录中，中医诊断只写主要疾病诊断即可，如果西医诊断较多，不用完全与西医诊断相对应，中医证候诊断针对主要疾病书写，其他次要诊断可以不写证候诊断。中西医结合病历的书写日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。中西医结合病历的书写（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。中西医结合病历的书写科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。中西医结合病历的书写查房记录中理法方药的内容简单不全面的理解：理，指中医理论（主要是疾病的发病机理）。法：治法。方，指方剂。药，指药物。1、辩证分析（确定病位，病因，病性，病机，证名）2、治法：3、处方讲解4、用药讲解5、包括辩证使用中成药（包括注射剂）中西医结合病历的书写上级医师查房记录中医内容参考今早随科主任XXX主治医师查房，患者因车祸致伤左肩部疼痛，活动受限2天步行入院。经治疗后症状减轻。入院查体。。。。。（含中医四诊资料）舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。辅助检查：。。。。。。。目前诊断：中医诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折气滞血瘀；西医诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折。治疗入院后给予左肩制动，消肿对症治疗。完善心电图、胸片等各项检查。：正常心电图。中西医结合病历的书写XXX医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断。本病需要和左肩关节脱位相互鉴别。外科颈骨折肩部外形正常搭肩试验阴性，CR可以肱骨头位置正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节脱位可以见方肩畸形，搭肩试验（+）CR可以见肱骨头有以为。关节失去正常对合关系。根据以上可以明确鉴别。治疗上完善相关检查后，可以行骨折手法复位，外敷清凉膏活血化瘀，消肿止痛，夹板外固定4到6周左右，指导早期的合理功能锻炼。静脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶，一天一次以活血化瘀，连用7天。口服双氯芬酸钠双释放胶囊75毫克，一天两次，连用7天以消炎止痛。如果手法复位失败，则可以行切开复位钢板内固定术。中西医结合病历的书写中西医结合病历的书写中西医结合病历的书写中西医结合病历的书写中西医结合病历的书写2010年7月1日起施行《中医病历书写基本规范》第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。中西医结合病历的书写第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。中西医结合病历的书写第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。中西医结合病历的书写举例中医四诊的内容望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小儿的指纹等。5、舌诊：舌体，舌苔。闻诊：听声音，嗅气味。问诊：主诉，现病史，既往史（药物过敏史），个人史，家族史等等。问现在症：中医十问歌）切诊：脉诊。中西医结合病历的书写1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。中西医结合病历的书写2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中西医结合病历的书写什么是中医辨病辨证依据也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料确定病名，证型。分析病机（疾病发生、发展、变化及其结局的机理。），包括病因（外感？