医疗质量与安全管理和持续改进实施方案.docx

?一、引言

医疗质量与安全是医院生存和发展的生命线。为进一步加强医院医疗质量与安全管理，持续改进医疗服务水平，保障患者安全，依据国家相关法律法规及医疗卫生管理规范，结合我院实际情况，制定本实施方案。

二、总体目标

通过建立健全医疗质量与安全管理体系，加强医疗质量环节控制，持续改进医疗服务质量，确保医疗安全，减少医疗差错和事故的发生，提高患者满意度，使我院医疗质量各项指标达到或超过同行业先进水平。

三、组织管理

（一）成立医疗质量与安全管理委员会

委员会由医院领导、各职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。主任由院长担任，副主任由分管副院长担任，委员若干。主要职责如下：

1.负责制定医院医疗质量与安全管理的方针、政策和目标。

2.定期召开会议，研究解决医疗质量与安全管理工作中的重大问题。

3.对医疗质量与安全管理工作进行全面监督、检查和评估。

（二）设立医疗质量管理部门

1.成立质量管理科，配备专职管理人员。负责制定医疗质量管理制度、质量控制标准和考核方案；组织开展医疗质量检查、评估和分析；对医疗质量问题提出改进措施并督促落实。

2.质量管理科定期向医疗质量与安全管理委员会汇报工作，接受委员会的指导和监督。

（三）科室质量管理小组

各临床、医技科室成立以科主任为组长的质量管理小组，负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进工作。其职责包括：组织本科室人员学习医疗质量管理相关制度和规范；定期开展本科室医疗质量自查自纠；对发现的问题及时进行分析整改，并向质量管理科报告。

四、制度建设

（一）医疗质量管理制度

1.首诊负责制度：明确患者就诊时首位接诊医师的责任，对患者的检查、诊断、治疗、抢救等全程负责，不得以任何理由推诿患者。

2.三级医师查房制度：规定住院医师、主治医师、副主任医师及以上职称医师的查房职责、查房周期和查房要求，确保患者得到及时、有效的诊治。

3.分级护理制度：根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，制定相应的护理措施，保证护理质量。

4.疑难病例讨论制度：对诊断不明、治疗困难的疑难病例，组织相关科室专家进行讨论，制定最佳治疗方案。

5.会诊制度：包括院内会诊、院外会诊、急会诊等，明确会诊的指征、流程和要求，确保患者得到及时、准确的诊断和治疗。

6.手术分级管理制度：按照手术的复杂程度、风险程度对手术进行分级，规定各级医师的手术权限，加强手术管理。

7.术前讨论制度：对重大手术、疑难手术等，术前必须进行讨论，评估手术风险，制定手术方案和应急预案。

8.死亡病例讨论制度：对死亡病例，应在患者死亡一周内组织讨论，分析死亡原因，总结经验教训。

9.病历书写与管理制度：规范病历书写格式、内容和要求，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性和准确性。

10.医疗技术准入制度：对新开展的医疗技术进行严格审核和评估，确保医疗技术安全、有效。

（二）医疗安全管理制度

1.医疗风险评估制度：对患者就诊过程中的医疗风险进行全面评估，制定防范措施，降低医疗风险。

2.医疗安全不良事件报告制度：鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，对报告及时、准确的给予奖励，对瞒报、漏报的进行严肃处理。

3.患者安全管理制度：加强患者身份识别、用药安全、手术安全、输血安全等管理，防止患者在诊疗过程中发生意外。

4.医院感染管理制度：建立健全医院感染管理体系，加强医院感染监测、防控和管理，预防和控制医院感染的发生。

5.医疗废物管理制度：规范医疗废物的分类、收集、运送、贮存和处置，防止医疗废物污染环境，保障医疗安全。

（三）持续改进制度

1.质量控制与考核制度：制定医疗质量考核标准，定期对各科室医疗质量进行检查、考核和评估，将考核结果与科室和个人绩效挂钩。

2.医疗质量分析与反馈制度：定期对医疗质量数据进行分析，查找存在的问题及其原因，及时向科室和相关人员反馈，并提出改进建议。

3.持续质量改进项目管理制度：鼓励科室和个人开展持续质量改进项目，对项目的申报、实施、评估和推广等进行规范管理。

五、医疗质量控制措施

（一）环节质量控制

1.加强医护人员培训，提高业务水平和质量意识。定期组织业务学习、技能培训和考核，确保医护人员熟练掌握诊疗技术规范和操作规程。

2.严格执行各项医疗护理核心制度，加强对重点环节和关键流程的管理。如手术患者的交接、围手术期管理，危急重症患者的抢救等，确保医疗安全。

3.加强医疗设备管理，定期对设备进行维护、保养和校准，确保设备正常运行，为医疗质量提