医疗机构病历管理规定2024.docx

?一、总则

（一）目的

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本规定。

（二）适用范围

本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作。病历包括门（急）诊病历和住院病历。

（三）基本原则

1.合法性原则：病历管理应当符合法律法规及相关规范性文件的要求。

2.真实性原则：病历内容应当客观、真实、准确、完整、及时。

3.完整性原则：病历应当包含患者基本信息、诊疗过程记录、辅助检查结果、诊断、治疗措施等完整资料。

4.保密性原则：医疗机构及其医务人员应当对患者病历资料保密，保护患者隐私。

二、病历的书写与管理

（一）书写要求

1.书写人员资质：病历由经注册的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

2.书写规范：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范、准确、客观、及时、完整、清晰，重点突出、层次分明。使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

3.门（急）诊病历书写：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、检查报告、处置记录、诊断证明等。门（急）诊病历可由患者自行保管，医疗机构应当提供门（急）诊病历书写的必要设施及纸张等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.住院病历书写：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等；日常病程记录应当及时书写，根据病情变化随时记录。手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由术者或第一助手书写，上级医师审核签名。

（二）电子病历管理

1.定义与范围：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输、重现的医疗记录，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

2.系统建设与安全：医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历数据的安全、完整、可用。电子病历系统应当具备身份识别、权限管理、数据加密、审计追踪等功能，防止电子病历数据被篡改、丢失或泄露。

3.书写与审核：电子病历书写应当符合本规定关于病历书写的要求，使用电子签名的，应当符合《中华人民共和国电子签名法》的规定。电子病历审核与纸质病历审核要求一致，审核人应当在电子病历系统中进行审核并签名。

4.存储与备份：电子病历数据应当存储在符合国家信息安全标准的服务器或存储设备上，并进行定期备份。备份数据应当异地存储，确保数据的安全性和可恢复性。

（三）病历的修改与补充

1.修改权限：病历修改应当遵循客观、科学、规范的原则，确保病历内容真实、准确。上级医务人员有权修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，并签名。

2.修改方式：纸质病历修改应当按照本规定关于错字修改的要求进行；电子病历修改应当在电子病历系统中进行操作，系统应当保留修改痕迹，显示修改时间、修改人等信息。

3.补充病历：因病情变化等原因需要补充病历资料的，应当在规定时间内及时补充，并注明补充日期和补充人签名。补充病历应当与原病历内容相衔接，形成完整的医疗记录。

（四）病历的封存与启封

1.封存条件：医患双方对病历资料的真实性、完整性、准确性等存在争议，或者患者有权查阅、复制病历但医疗机构无正当理由拒绝提供的，患者或者其代理人可以申请对病历进行封存。

2.封存程序：患者或者其代理人提出病历封存申请后，医疗机构应当及时安排专人负责封存病历。封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历可以是原件，也可以是复印件