医疗机构病历管理规定.docx

?一、总则

1.目的

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及规范性文件，制定本规定。

2.适用范围

本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3.基本原则

医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历管理应当遵循集中统一管理的原则，建立健全病历管理制度，完善病历管理工作流程，提高病历管理水平。

二、病历的书写与管理

1.病历书写要求

-基本要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

-门（急）诊病历书写要求：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当由患者或其代理人填写。病历记录应当及时、准确、完整，重点突出，层次分明。初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

-住院病历书写要求：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及注意事项按照《病历书写基本规范》执行。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告科室、报告医师等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2.病历的审核与修改

-审核：医疗机构应当建立病历质量监控机制，医务部门负责组织对病历书写质量进行定期检查、分析和评估。病历书写质量检查结果应当及时反馈给相关科室和医师，并作为绩效考核的重要依据。医疗机构应当