腰椎管狭窄症.pptVIP

腰椎管狭窄症的诊断与治疗所谓腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症（vertebralcanalstenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍等的一系列症状(1-3)。形成狭窄压迫的具体组织有腰椎间盘膨出、椎弓、椎间关节、黄韧带肥厚、椎体滑脱等。临床上，一般将腰椎椎管狭窄症分为以下两大类：先天发育性椎管狭窄症（原发性）特发性椎管狭窄症软骨发育不全性椎管狭窄症后天获得性椎管狭窄症(继发性)退变性椎管狭窄症创伤性医源性混合型（指多种因素共存者）其他（指上述几种原因之外的，如氟骨 症，畸形性骨炎）三、病理解剖特点原发性腰椎椎管狭窄01原发性腰椎椎管狭窄症．主要是由于椎节在生长过程中发育不良所造成的．其中包括椎弓根变短、两侧椎弓根横径间距较近、两侧椎弓与棘突相交的夹角狭小，发育性椎板肥厚椎体后缘或小关节的骨质肥大或变异等，均属于此范畴‘02继发性椎管狭窄继发性椎管狭窄是指后天因素所造成的．包括黄韧带的肥厚(亦可为先天性，但少见)与松弛、椎体间关节的松动与脱位．椎间盘的突出与脱出、小关节突及椎体后缘的骨质增生等均属后天因素．其大多见于成年之后。医源性者是由于医疗后所产生的。腰椎管狭窄症主要症状是行走时引起慢性的“坐骨神经痛”(腰痛、腿痛、麻木感)、神经性间歇跛行，并在反复加重、改善过程中缓慢进展。但并无椎间盘脱出样剧烈的神经刺激或去神经症状，也没有像脊椎转移癌及化脓性脊椎炎时安静状态下的剧烈疼痛。神经性间歇跛行是疼痛与体位相关的行走(对脊柱的体重负荷)时下肢疼痛、麻木、乏力感的加剧，继之不能前进的状态。有前倾(前屈位)姿势下休息后改善可再度行走的特征(骑自行车、稍有前倾姿势可无症状)。由于行走也可出现异常感觉，如从足尖上行到臀部及会阴，或从臀部下行到下肢的感觉变化。有时也因行走而产生尿意、尿失禁、阴茎勃起等膀胱、直肠障碍。四、临床表现01神经性间歇跛行根据临床症状和狭窄状态分为三种类型。02神经根型间歇跛行是以单一神经根障碍，与神经根分布一致的一侧下肢疼痛、麻木感为特征，大多数腰椎病均属此类。03马尾型间歇跛行是全部马尾受到挤压，主诉双腿麻木，呈多神经根性障碍。常伴有会阴部感觉障碍及膀胱直肠障碍，但无疼痛为其特征。04混合型间歇跛行是神经根型与马尾型病变联合引起的障碍。上述临床症状的出现．主要是由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应脊节的神经根部血管丛生理性充血，继而静脉淤血，使此处微循环受阻出现缺血性神经根炎。当稍许蹲下或坐、卧后．由于消除了肌肉活动的刺激来源，淤血的血管丛恢复常态，从而也使椎管恢复了正常的宽度，因此症状也随之减轻或消失。主诉与客观的矛盾在本病的各期，均有许多主诉．尤其是当患者长距离步行或处于各种增加推管内压的被迫体位时．主诉更多，甚至可有典型的坐骨神经放射性疼表现．但在就诊检查时多无阳性表现．直腿抬高试验常为阴性与主观症状相比通常客观检查阳性所见较少。神经根型障碍时如同腰椎间盘脱出，有感觉障碍、肌力降低、下肢深部腱反射减弱等。还有神经根刺激症状及去神经症状，对诊断障碍的位置有所帮助。马尾型障碍时即使是安静时两侧跟腱反射通常均消失。如果安静时未引出跟腱反射，负荷试验下两侧跟腱反射也消失。病理生理学基础此症状主要是由于临诊前的短暂休息及恢复前屈体位而使椎管内容积增加．内压也随之恢复到原来的状态．同时根管内静脉丛淤血的迅速恢复亦有助了消除症状。这种主诉与体检的不统一性，易误为“夸大主际”或“诈病”。但在本病后期．由于各种附加固素．如合并椎间盘脱出、骨质增生和椎管内粘连等，可构成椎管内的持续性占位病变而有阳性体征出现;但有动力性加剧这一特征0102腰部后伸受限及疼痛指腰椎向后仰伸时患者诉说局部疼痛，并可放射至双侧或单侧下肢；但是只要改变体位，如使身体前屈或蹲下，以及开步行走或骑车上路，症状则立即消失。此种现象亦可称为姿势性跛行此组症状的发生主要是由于管腔内有效间隙减小或消失之故。因为，当腰椎由中立位改变到后伸位时，除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔亦相应变狭，椎间盘凸向椎管、神经根断面亦随之增粗，以致管腔内压急骤增高。因此，患者后伸必然受限，并由此而出现各种症状。但将腰部恢复至伸直位或略向前屈时，则由于椎管又恢复到原来的宽度，症状也就立即消除后缓解。因此这类患者虽不能挺胸站立，却可以弯腰步行，能骑车。但如同时合并腰椎间盘脱出症时，则